Самуил Бронин - Малая психиатрия большого города (пособие для начинающего психиатра)
В нижеследующем наблюдении — по всей очевидности, шизофренный процесс, манифестировавший среди явлений недавно перенесенного туберкулезного менингита и как бы их завершающий; началась „вторая“ болезнь предположительно недавно и еще не вызвала заметных и характерных изменений личности. В пользу шизофрении, помимо клинической картины, говорит наследственная отягощенность — такое же заболевание у матери. (Заметим, однако, что и у последней имеет место атипическая шизофрения, „протекающая на эпилептоидном фоне“, сопровождаемая истероподобными и „органическими“ стигмами.)
Набл.12. Женщина 32 лет. Мать страдает шизофренией и описана в набл.4. Отец — научный сотрудник, „спокойный, уравновешенный, целеустремленный“; погиб в войну.
Росла тихой, послушной, исполнительной, все ее хвалили. В школе в присутствии учеников из других классов держалась в тени, отмалчивалась, в знакомом кругу вела себя более уверенно, была общительна и влиятельна. „Близко к сердцу“ принимала дела подруг, интересовалась ими как своими, „никогда не держала на подруг зла“ — ей многое доверяли, она была как „почтовый ящик“ для их признаний. „Не была любительницей нарядов“, одевалась нарочито просто, была „серьезной“ в отношении мальчиков и затем — молодых людей. После школы закончила техникум, работала по специальности. Вышла замуж за рабочего. В течение двух лет жили хорошо, затем он начал пить. Не ругала его, „не устраивала ему сцен“, молча „входила в его положение“.
Видимо, с детства больна туберкулезом. В 25 лет перенесла туберкулезный менингит: были резкие головные боли, „перекосило рот“, при ясном сознании сводило мышцы тела, „тянулась“. В течение года активно лечилась, имела вторую группу инвалидности. После перенесенного сделалась раздражительна, кричала на детей, чего раньше не было; периодически, особенно в плохую погоду, возобновлялись головные боли. Стала пасмурна, часто — чем-то удручена, ложилась, приходя с работы. На фоне почти постоянно пониженного настроения появились состояния с отчетливой и беспричинной тоской: „нападала меланхолия“. Почувствовала безразличие к мужу и теперь после очередного алкогольного эксцесса ушла от него с детьми. Хозяйство целиком легло на душевнобольную мать, которая вела его по своему усмотрению.
Полгода назад была в санатории. Там за ней будто бы начал ухаживать баянист и однажды, пьяный, пришел к ней в номер. Испугалась его, выехала раньше срока из санатория, не отдавала себе отчета в своих поступках. С того же времени боится темноты, не спит одна без света, остерегается темных мест на улице, боится нападения — эти страхи носят безотчетный, необъяснимый для нее самой характер. Стала еще более пассивной, неразговорчивой, безрадостной, бездеятельной.
В беседе выглядит „потерянной“, удрученной, беспомощной. Не вполне доступна в отношении страхов, говорит о них слишком коротко, без подробностей, но нынешнее состояние свое целиком связывает с ухаживанием баяниста. Беспокоит физическая слабость, головные боли, появляющиеся или усиливающиеся в плохую погоду (В).
Данное наблюдение отличается от предыдущих тем, что шизофрения (шизофренный симптомокомплекс?) развивается у больной, лишенной заметной исходной шизоидии. Задним числом, подвергая пристрастному досмотру ее прошлое, можно отметить чрезмерную концентрацию „положительных“ черт ее характера, которые не оттеняются, не контрастируются хоть какими-нибудь „недостатками“: она бескорыстна, непритязательна, сугубо серьезна в своих побуждениях и т. д.; это, как известно, останавливает на себе врачебное внимание: она повторяет в чем-то „примерных детей“ Крепелина, иногда заболевающих параноидной шизофренией. Родство ее стертого, „амбулаторного“ параноида с шизофренным очевидно: связь любовного бреда с персекуторным всегда подозрительна в этом отношении — даже если речь идет не о клинически ясном и очерченном психозе, а редуцированном, с обманами восприятия и суждения на иллюзорном и бредоподобном уровне. Мягкость ее психотических расстройств, напротив, парадоксальным образом упрочивает уверенность в шизофренической природе страдания: несмотря на незначительность, неразвернутость паранойи, она оказывает на жизнь и поведение больной самое роковое влияние — как если бы имела место большая бредовая патология. Совершенно невинное с виду событие: ухаживание подвыпившего баяниста — имеет своим следствием, что больная резко ограничивает свою активность, спасается от „преследователя“, поспешно, до срока выезжает из санатория, начинает и в новой обстановке остерегаться его (или лиц, с ним связанных?), сторонится неосвещенных мест на улице, боится нападения — ей грозит, иными словами, развитие большого параноидного психоза.
Относительно туберкулезного менингита. У нас нет оснований подвергать этот диагноз сомнению — тем более что у больной персистируют остаточные явления болезни в виде астении, раздражительной слабости, головных болей с усилением расстройств в плохую погоду. Во всех подобных „смешанных“ случаях трудно, как известно, различить органически обусловленную и атипическую эндогенную симптоматику: часть так называемых арахноидитов, наблюдаемых в преддверии ипохондрической депрессии, в качестве ее продромов, несомненно относится уже к последней. Возможны и отношения иного рода: подмеченная еще классическими авторами склонность „вырожденных“ больных к иным, воспалительным и дегенеративным, заболеваниям головного мозга — по С. Н. Давиденкову это их locus resistentiae minoris. Эта общая уязвимость и слабость осуществляется, возможно, через недостаточность неспецифических иммунных механизмов, которым отдается роль связующего звена между обеими, эндо- и экзогенной, патологиями (см., например, у В. С. Мухаринской). Существует и версия туберкулезного происхождения обоих состояний: когда развитие шизофренного процесса вслед за „органическим“ считается проявлением инфекционного заболевания в условиях измененного иммунитета; сводку работ о „туберкулезных шизофрениях“ см., например, у H. Baruk.
Далее шизоэпилептические случаи. Нижеследующий — единственный из всех больных вялотекущей группы стоящий на учете в диспансере и более или менее регулярно наблюдающийся психиатрами.
Набл.13. Мужчина 64 лет. Брат болел психически и умер в загородной больнице. Отец — пьяница, о нем ничего больше не известно. В семье было много „нервных“. Сын страдает шизофренией, лечился в больницах, другие сведения о нем отсутствуют.
Себя характеризует с детства очень живым, подвижным, вспыльчивым, обидчивым и раздражительным. Помнит, что избил няньку за то, что та не сделала чего-то, чего он требовал. Пригрозил матери, что повесится, когда она его обидела. Кончил 4 класса гимназии и ремесленное училище. С 18 лет начал работать столяром. В молодости был неуживчив, беспокоен, не имел близких друзей, со всеми ссорился. Увлекался поэзией Есенина. После смерти поэта была тоска, хотел покончить с собой, были зрительные галлюцинации — лечился тогда в больнице с диагнозом „шизоидная психопатия с наклонностью к эпилептоидным реакциям“ (история болезни не сохранилась).
Под наблюдением диспансера с 21 года. Через полгода после выписки из больницы вновь решил покончить с собой, заготовил веревку, оповестил об этом домашних. На приеме у врача объяснил свое намерение тем, что не удался брак, что жена изводит и порочит его, жалуясь всем, что он ее бьет. Считает ее не вполне нормальной, но имеющей виды на его комнату. На работе конфликты, после одного из них уволен. Диагноз тот же.
Следующая запись в амбулаторной карте через 6 лет. За истекшие годы развелся и добился выселения жены по суду. Обращение к врачу связано с тяжбой по поводу очередного увольнения — в результате добился восстановления на работе. Писал высокопарные прошения, апеллировал в них к гражданским чувствам адресатов.
В 28 лет обратился с жалобами на слабость, рассеянность, пониженное настроение. Стал грубо ошибаться на работе: посылает вагоны не на те пути, неправильно оформляет документацию, к своим просмотрам относится без должной критики, не считает их грубыми. В беседе с врачом „резонерствует“ (по оценке психиатра), речь непоследовательна, перескакивает с одной темы на другую. Говорит, что у него „не варит голова“, в ней „пустота“, „нет соображения“. Считает, что на работе все против него, поэтому он со всеми в ссоре. Диагноз: „шизофрения с эпилептоидными чертами“.
Сменил работу и профессию. Через год — сходное состояние: вновь — грубые просчеты в работе, рассеян, „голова как в угаре“. Старается скрыть свое болезненное состояние от окружающих, говорит, что его „убил“ прошедший о нем слух: все будто бы говорят о его болезни. Не спит ночами. Утверждает, что первая жена обобрала его и скрылась, а вторую жену родные настраивают против него. Он „от всего этого делается хуже дурака“, и все „смеются над его задумчивостью“. Речь с „отвлечениями, непоследовательная“ (по оценке врача диспансера).
