Нэнси Финни - Ребенок с церебральным параличом : помощь, уход, развитие

Предлагая родителям практические советы, рассказывая о том, что и как делать, мы постарались показать трудности, с которыми сталкиваются дети с церебральным параличом, и причины их возникновения. Поняв их, родители смогут выполнять рекомендации, касающиеся помощи ребенку, смогут задавать правильные вопросы, будут готовы воспринимать информацию, то есть наиболее полноценно использовать визиты к специалистам.

Далее мы предлагаем основные сведения о профилактике и лечении контрактур и деформаций, то есть самых частых вторичных осложнений церебрального паралича.

Основа контрактур и деформаций

В предыдущих главах мы рассказывали, что развитие ребенка представляет собой последовательную цепь событий и изменений в центральной нервной системе, которые не имеют определенного начала и конца, а происходят плавно и содружественно, и каждый этап развития подготавливает почву для следующего. Рост мышц и костей тоже является частью общего процесса развития и в норме происходит гармонично. На самом деле, кости растут под действием прикрепленных к ним мышц, которые тянут их и заставляют расти.

Мы двигаемся или стоим неподвижно, выполняем сложные и последовательные движения, благодаря тому, что центральная нервная система точно и чутко регулирует деятельность мышц туловища и конечностей. Однако и сами мышцы должны обязательно работать. Например, чтобы нога согнулась в колене, мышцы передней поверхности бедра, которые окружают коленную чашечку (надколенник) и прикрепляются к больше-берцовой кости (одна из костей голени), должны растянуться, а мышцы задней поверхности бедра – сократиться. Это возможно только благодаря эластичности и гибкости самих мышц и их сухожилий (участков мышц, которые прикрепляются к костям), связок и капсул суставов. В норме сокращение и растяжение мышц уравновешены. Механика движений четко организована – мышечное усилие прикладывается через целую систему передач, где рычагами являются кости, суставы – точки опоры для перемещений, и мышцы развивают усилие для выполнения перемещения.

При церебральном параличе из-за спастичности или меняющегося мышечного тонуса нагрузка на некоторые суставы изменяется, а в некоторых группах мышц возрастает мышечный тонус. Это приводит к тому, что эти мышцы никогда не сокращаются и не расслабляются под действием мышц-антагонистов, то есть мышечное равновесие нарушается.

Со временем мышцы, тонус в которых повышен, и их сухожилия утрачивают эластичность, то же происходит и с тканями суставов, через которые действуют эти мышцы. Раньше именно этот механизм считали главным в развитии контрактур. Однако последние экспериментальные исследования на животных показали, что главная причина развития контрактур – неспособность мышц, а следовательно, и костей, нормально расти.

Деформации тазобедренного сустава имеют несколько иной механизм возникновения, чем мы только что описали. Тазобедренный сустав представляет собой шаровое соединение. Суставная поверхность (вертлужная впадина) образована костями таза, и у младенца она уплощена, и только тогда, когда ребенок начинает нагружать сустав, суставная поверхность принимает форму чаши. Шар – это головка бедренной кости; по мере того как ребенок растет и нагрузка на тазобедренный сустав увеличивается, ее положение в суставе меняется в зависимости от изменения положения таза. Возможно, вы замечали, что дети, делая первые шаги, широко расставляют ноги и косолапят (поворачивают стопы внутрь). Со временем походка становится более совершенной – ноги сближаются, а стопы направлены прямо. Частично эти изменения обусловлены смещением головки бедренной кости несколько назад.

При спастических формах церебрального паралича вследствие высокого мышечного тонуса и отсутствия нагрузки на тазобедренный сустав (либо более позднего появления такой нагрузки) формирование тазобедренного сустава нарушено. При спастичности на бедренную кость действует чрезмерная тяга мышц, тонус которых повышен, и эта тяга не уравновешена действием мышц-антагонистов, к тому же созревание костных структур замедлено. В результате всех указанных причин возрастает риск подвывиха (частичного смещения) или вывиха (полного смещения) бедренной кости из вертлужной впадины.

При церебральном параличе деформации и контрактуры чаще всего возникают в нижних конечностях и в позвоночнике. В то же время при тяжелых формах церебрального паралича и при спастической гемиплегии они наблюдаются и в кистях рук, локтевом и лучезапястном суставах. Рассказывая о столь сложной проблеме, легко пуститься в обобщения. Помните, что в каждом случае – и у вашего ребенка тоже – и локализация, и вероятность контрактур зависят от множества индивидуальных особенностей.

Для того чтобы стоять, а значит, и двигаться, нам необходима прочная опора – наши стопы. У детей со спастической формой церебрального паралича из-за высокого тонуса мышц голени ноги разогнуты в голеностопном суставе так, что на землю опираются только пальцы ног. Для того чтобы сохранить равновесие и устойчивость при столь малой площади опоры, они вынуждены согнуть ноги в тазобедренных и коленных суставах. При малейшей попытке встать на полную стопу ноги чрезмерно выгибаются в коленных суставах или все тело откидывается назад. Само собой, ребенок не сможет уверенно стоять и ходить, ему трудно сохранять равновесие, а значит, и целенаправленно действовать руками. Кроме того, ему очень сложно правильно подобрать обувь.

Устойчиво сидеть контрактуры и/или деформации бедра тоже мешают, поскольку, если бедро согнуто, приведено, либо смещено назад, это не позволяет правильно и ровно расположить таз, и центр тяжести тела будет смещен в сторону. Такое нарушение, в свою очередь, отражается и на способности действовать руками.

Существуют два принципиально разных метода лечения контрактур и деформаций – консервативный и хирургический. Консервативное лечение включает физическую терапию и использование ортопедических приспособлений. Хирургическое лечение заключается в проведении одной или целого ряда операций, которые направлены на расслабление напряженных сухожилий мышц, изменение угла их прикрепления и направления усилия тяги или на стабилизацию суставов. Эти методы лечения не являются взаимоисключающими, а хирургическое лечение не следует рассматривать в качестве последнего средства на случай, когда другие методы окажутся безрезультатными. Понять это очень важно.

За всю историю развития хирургических методов лечения осложнений церебрального паралича их популярность знала взлеты и падения, они далеко не всегда были успешными и не всегда вызывали восторженные отклики родителей. Однако в последние годы эти методы показали поразительные результаты, которые связаны не только с совершенствованием техники операций, но и с прогрессом в понимании основ возникновения и последствий деформаций и контрактур.

Достижения в хирургическом лечении связаны с техническим прогрессом: современная аппаратура позволяет с большой точностью установить причину биомеханических нарушений в тазобедренном, коленном или голеностопном суставе. Например, современные методы исследования походки позволяют записать и проанализировать все ее компоненты, а электромиографическое исследование стало более точным. Электромиография дает нам сведения о нормальной работе мышц в каждый момент движения при ходьбе и сравнивает с ними данные, которые получены при изучении походки. Это помогает специалистам определить, какая именно мышца и как нарушает походку ребенка.

При гемиплегии самый частый метод хирургического вмешательства – удлинение ахиллова сухожилия. Цель операции – обеспечить стабильность голеностопного сустава и дать ребенку возможность опираться на полную стопу. Самая большая сложность при проведении операции – не удлинить сухожилие чрезмерно.

Практически все дети со спастической диплегией к четырем годам ходят самостоятельно и в зависимости от выраженности нарушений используют вспомогательные средства для ходьбы.

Обычно ребенок со спастической диплегией, в зависимости от степени повышения мышечного тонуса и его распределения, может ходить, используя один из трех наиболее частых вариантов походки:

– ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, бедра повернуты внутрь;

– в тазобедренных суставах ноги согнуты и повернуты внутрь, а в коленных – чрезмерно разогнуты;

– в тазобедренных суставах ноги согнуты и повернуты внутрь, а в коленных – находятся в более нейтральном положении.