Г. ХАЙ - АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

- помощь хирургу при резекции ребра;

- при внеплевральном подходе к абсцессу - защита салфеткой отстраняемого вверх края плеврального синуса;

- при рассечении диафрагмы - разведение тупыми крючками краев образовавшейся раны;

- приподнимание края непересеченного ребра при поисках абсцесса;

- аспирация содержимого, удерживание введенных тампонов и дренажей до их фиксации к грудной стенке; помощь при ушивании раны.

Если подход к абсцессу осуществляется через облитериро-ванный плевральный синус (для чего при необходимости предварительно к нему подводят на несколько дней тампон), то задачи ассистента остаются теми же, кроме отстранения края плевры. Если подход осуществляется через свободную плевральную полость, то ассистент помогает хирургу подшить купол диафрагмы до его вскрытия к верхнему краю раны и тем самым изолировать плевральную полость от гноя. При этом он подтягивает диафрагму за держалки, перекидывая их через нижний край вышележащего ребра, и удерживает так до наложения всех швов.

Глава 11. ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ МАЛОГО ТАЗА

В этой главе представлены некоторые, в основном неотложные, операции, выполняемые, как правило, гинекологами и урологами. Тем не менее они нередко по срочным показаниям выполняются хирургами, особенно в стационарах, не имеющих специализированных отделений. Необходимость выполнить такую операцию может возникнуть и непредвиденно - при лапаротомии, произведенной по поводу предполагавшегося хирургического заболевания. Достойно выступить в роли ассистента на такой операции - обязанность любого начинающего хирурга. Сюда же включены операции на прямой кишке, не представленные в гл. 8.

11.1. ВСКРЫТИЕ АБСЦЕССОВ МАТОЧНО-ПРЯМОКИШЕЧНОГО И МОЧЕПУЗЫРНО-ПРЯМОКИШЕЧНОГО ПРОСТРАНСТВ

Ограниченные абсцессы мочепузырно-прямо кишечного и маточно-прямокишечного пространства тазовой брюшины обычно являются осложнением перитонита или операций на органах малого таза.

Вскрытие и дренирование таких абсцессов производят через прямую кишку, а у женщин - и через задний свод влагалища. Если абсцесс возникает после операции Гартмана или экстирпации матки вблизи культи прямой кишки или влагалища, то такой "прикультевой" абсцесс вскрывают через просвет культи данного органа.

Ассистирование при этом заключается в следующем.

Вскрытие через прямую кишку. После растяжения сфинктера заднего прохода ассистент вводит в просвет кишки два зеркала и, располагая их в переднезаднем направлении, помещает конец переднего зеркала Вплотную к основанию нависающей передней стенки кишки, а конец заднего проводит как можно дальше за нависающую часть (рис. 99). После того как хирург введет марлевый тампон между нависанием и задним зеркалом в глубину просвета кишки, произведет пункцию нависания через переднюю стенку кишки (для чего ассистент должен хорошо развести зеркала, держа их параллельно) и получит гной, он вскрывает абсцесс скальпелем по игле. Ассистент осушает прямую кишку и затем удерживает дренаж, вводимый хирургом в полость абсцесса, до момента его фиксации на промежности. Иногда дренаж подшивают тонким кетгутом к краю входа в абсцесс.

 99. Положение зеркал при вскрытии абсцесса маточно-прямокишечного и мочепузырно-прямокишечного пространств.

При необходимости установить в просвете кишки трубку ассистент удерживает заднее зеркало на месте, а передним, проведя его несколько глубже, оттесняет стенку абсцесса с дренажем и дает хирутлу возможность извлечь тампон и ввести трубку в кишку глубже уровня раны; затем, придерживая трубку, удаляет зеркала.

Некоторые хирурги перед пункцией и вскрытием абсцесса захватывают самую нижнюю часть нависающей передней стенки прямой кишки пулевыми щипцами. Ассистент подтягивает эти щипцы, приближая стенку абсцесса к анальному отверстию.

Вскрытие через влагалище. Ассистент удерживает переднее и заднее зеркала, давая хирургу возможность наложить пулевые щипцы или щипцы Мюзо на заднюю губу шейки матки, затем извлекает переднее зеркало (гинекологический подъемник) и берет у хирурга щипцы, подтягивая матку кпереди и ко входу во влагалище. Продвинув заднее зеркало как можно глубже в свод и оттеснив им прямую кишку кзади, он дает возможность хирургу пунктировать, вскрыть по игле, дренировать абсцесс и при необходимости подшить дренаж к краю раны. После введения рыхлого тампона во влагалище ассистент снимает щипцы и извлекает зеркало.

Вскрытие прикультевого абсцесса. Такой абсцесс обычно вскрывают, сняв швы с культи прямой кишки или влагалища, хотя, в принципе, возможен и другой доступ (через прямую кишку при абсцессе культи влагалища и через ретроректальное пространство или через задний влагалищный свод при абсцессе культи прямой кишки), если он целесообразен.

При вскрытии абсцесса через культю задачей ассистента является расширение ее с помощью глубоких зеркал, введенных в переднезаднем направлении как во влагалище, так и в прямую кишку. Хирург производит пункцию между швами, снимает швы или делает разрез и дренирует полость абсцесса. При удалении зеркал ассистент не должен увлекать за ними дренаж.

11.2. ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ

Показанием к срочному хирургическому вмешательству обычно являются ранение, закрытая травма пузыря и уретры или острая задержка мочи.

Операция при внутрибрюшинном повреждении мочевого пузыря. Внутри брюшинные повреждения чаще всего наблюдаются при переполненном пузыре и являются следствием ранения или закрытой прямой травмы. Реже наблюдаются так называемые спонтанные разрывы пузыря при аденоме предстательной железы. Внутрибрюшинные разрывы сопровождаются развитием мочевого перитонита. Наиболее целесообразный доступ - нижняя срединная лапаротомия.

Задачи ассистента при операции заключаются в следующем:

- осушение брюшной полости;

- обеспечение возможности ревизии стенок пузыря, для чего он отводит нижний угол раны зеркалом и смещает вверх кишечные петли, отгородив их большими салфетками;

- обеспечение ревизии полости пузыря; при небольшом повреждении хирург производит ревизию пальцем на ощупь через рану; для контроля после наложения швов можно ввести в пузырь через уретральный катетер окрашенную жидкость; при значительной протяженности раны или разрыва ассистент разводит края тупыми крючками и совместно с хирургом осматривает полость пузыря для исключения сопутствующего внебрюшинного повреждения; при ревизии из полости пузыря вымывают свертки крови и ассистент обеспечивает аспирацию вытекающей жидкости;

- обеспечение наложения швов и гемостаза; этот этап ассистирования не имеет каких-либо особенностей - хирург должен хорошо видеть все слои стенки пузыря;

- обеспечение подходов для дренирования брюшной полости и малого таза;

- помощь при дренировании (декомпрессии) мочевого пузыря (введение постоянного катетера у женщин либо наложение эпицистостомы).

 Операция при внебрюшинном разрыве мочевого пузыря. Такие повреждения чаще всего наблюдаются при переломах костей таза. Если разрыв обнаруживают во время ревизии брюшной полости при сочетанной травме, что устанавливается по наличию подбрюшинной урогематомы, то брюшину вскрывают и накладывают швы, как при внутрибрюшинном повреждении. Здесь обязанности ассистента аналогичны описанным выше.

Если показаний к лапаротомии нет, то внебрюшинно обнажают переднюю стенку пузыря. Доступные разрывы зашивают снаружи. При невозможности наружного подхода к ним производят sectio aha и зашивают разрывы изнутри. Операцию завершают эпицистостомией и дренированием околопузырной клетчатки.

Обязанности ассистента при этом сводятся к следующему:

- широкое разведение раны при срединном надлобковом разрезе и аккуратное отведение вверх брюшинной складки с прикрыванием ее влажной салфеткой;

- помощь при гемостазе в предпузырной клетчатке;

- участие в зашивании доступных разрывов передней стенки;

- подтягивание вверх держалок при вскрытии стенки пузыря, подведение тампона в сторону лонной кости, помощь при гемостазе при рассечении стенки в сторону верхушки пузыря;

- разведение раны пузыря тупыми крючками, помощь при промывании полости пузыря и совместный с хирургом осмотр его изнутри;

- помощь при наложении швов на обнаруженные разрывы;

- помощь при зашивании нижней части разреза пузыря и при фиксации дренажа в верхней части разреза; если дренирование пузыря производится с помощью трубки, то ассистент погружает ее в просвет, подтягивая за "вожжи" - концы кетгутовой нити, которой перевязана трубка (этими концами изнутри прошиты стенки пузыря по краям разреза); если дренирование осуществляется с помощью катетера Пеццера, то ассистент удерживает его рукой до затягивания последнего шва над его "шляпкой", погруженной в пузырь;