Александр Вейн - Болевые синдромы в неврологической практике

Одним из самых существенных и трудных аспектов терапии КРБС является купирование болевого синдрома. Если удается редуцировать боль, то, как правило, наблюдается регресс вегетативных и трофических нарушений.

Блокады. Для устранения боли при КРБС традиционно используются регионарные блокады симпатических ганглиев с помощью местных анестетиков (лидокаин, ксилокаин) (Bonica J. J., 1990). Обычно проводят серию блокад. При устранении боли нормализуются вазомоторные и судомоторные вегетативные функции. Предложены также так называемые внутривенные регионарные блокады по Виру — внутривенное введение гуанетидина, препарата, истощающего запасы норадреналина в симпатических терминалях. Накладывают жгут выше предполагаемого места инъекции, затем вводят препарат и оставляют жгут еще на 15—20 мин. Для внутривенных блокад на верхней конечности рекомендуют 10—20 мг гуанетидина с 500 ЕД гепарина на физиологическом растворе общим объемом 25 мл; для нижних конечностей — 20—30 мг гуанетидина с 1000 ЕД гепарина на физиологическом растворе общим объемом 50 мл. После инъекции иногда наблюдается усиление боли, связанное, вероятно, с механизмом действия гуанетидина, вызывающего вначале высвобождение норадреналина из симпатических окончаний. Для предотвращения этих реакций рекомендуют добавлять в состав вводимой смеси 0,5—1-процентный раствор лидокаина или другого местного анестетика. Обычно рекомендуют проведение нескольких курсов таких блокад. Наряду с гуанетидином для внутривенного введения используют резерпин в дозе 1,25 мг в 50 мл физиологического раствора.

Фармакологическое лечение. Для лечения КРБС используют различные группы фармакологических препаратов. Одним из методов лечения КРБС является использование различных местноанестезирующих, противовоспалительных мазей, содержащих капсаицин, истощающий запасы субстанции Р в коже и уменьшающий боль. Хорошим эффектом обладают также аппликации димексида (диметилсульфоксида), оказывающего обезболивающее действие, проникая в глубь тканей. Более выраженный аналгетический эффект достигается при аппликации димексида вместе с местным анестетиком.

Применение при КРБС простых аналгетиков (парацетамол, аспирин) и их комбинаций с другими препаратами (кофеин, кодеин) эффективно лишь на время их приема. Эти средства не должны назначаться при КРБС на длительное время.

В лечении болевого синдрома при КРБС показана высокая эффективность антиэпилептических препаратов (карбамазепин 600 мг/сут., габапентин 600—900 мг/сут., депакин 1000—1500 мг/сут.). Есть положительный опыт применения ламиктала, обладающего антиглутаматной активностью. Показаны также центральные миорелаксанты, обладающие антиноцицептивной активностью (баклофен 20—25 мг/сут., сирдалуд 6—8 мг/сут.). При умеренных болях в сочетании с вегетативными нарушениями, отеком целесообразно проведение короткого курса лечения (2—3 нед.) нестероидными противовоспалительными препаратами (ибупрофен, вольтарен, мовалис). При интенсивных болях применение этих препаратов малоэффективно.

Учитывая хронический характер болей при КРБС, рекомендуется применение психотропных препаратов, в первую очередь антидепрессантов. Трициклические антидепрессанты (амитриптилин 10—25 мг/сут.) и ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, проксетин, сертралин, ципрамил) назначаются курсами по 1,5—3 мес. Кроме того, в ряде случаев, принимая во внимание ведущий психопатологический синдром, используют нейролептики (сонапакс 20—30 мг/сут. — при ипохондрических расстройствах) и транквилизаторы (клоназепам — 1,0—1,5 мг/сут. при тревожных нарушениях) в течение 1—2 мес.

Хорошие результаты лечения КРБС были получены при использовании кортикостероидов в больших дозах (преднизолон 60—100 мг/сут.) на протяжении 2 нед. Вероятно, при выраженных алгических и вегетативных проявлениях применение гормонов оправдано. В сравнительных исследованиях показано, что эффективность кортикостероидов при КРБС выше, чем других фармакологических средств.

Для уменьшения проявлений симпатической гиперактивности предложено использовать ганглерон (120 мг/сут.), блокаторы фентоламин и феноксибензамин (80 мг/сут.), b-адреноблокаторы (анаприлин 80 мг/сут.), блокаторы кальциевых каналов (нифедипин 30 мг/сут.), центральные адренолитики (клонидин 10 мг/сут.).

При явлениях отека, цианотичности кожных покровов конечности целесообразно назначение препаратов, улучшающих венозный отток (троксевазин 900 мг/сут., гливенол 1 200 мг/сут., эскузан 2—3 драже в сутки).

Нелекарственная терапия. Существенным аспектом в лечении КРБС является как можно более ранняя мобилизация конечности. Чем раньше удается активизировать конечность, тем лучше прогноз. Традиционно для уменьшения боли используют иглорефлексотерапию, чрескожную электронейростимуляцию, магнитотерапию, электростимуляцию спинного мозга, ультразвуковую терапию, другие виды физиотерапии, направленные на активизацию эндогенных антиноцицептивных систем организма. По нашим данным (Тутер Н.В., Данилов А.Б., Полякова Л.В., 1997), одним из эффективных способов лечения болевого синдрома при КРБС является гипербарическая оксигенация (ГБО). Положительный эффект сохранялся в течение 3—6 мес. после проведенного курса лечения (10 сеансов).

Пациентам, у которых симпатические блокады и другие виды лечения не являются эффективными либо оказывают временный эффект, проводят хирургическую или химическую симпатэктомию. Однако результаты такого лечения не всегда являются успешными. Возможно, это имеет место в тех случаях, когда симпатические механизмы не являются доминирующими в патогенезе КРБС.

Профилактика КРБС при травмах конечностей включает своевременное и адекватное обезболивание (проведение блокад), назначение антибиотиков при вторичной инфекции. Даже при необходимости иммобилизировать конечность рекомендуется как можно раньше приступать к пассивным и активным умеренным движениям. В этом плане эффективны различные физиопроцедуры.

Рассмотренные терапевтические рекомендации приемлемы для всех трех типов КРБС. Главным направлением терапии во всех случаях является устранение боли. Однако, учитывая клинические и патогенетические особенности различных форм синдрома, следует подчеркнуть, что при КРБС I типа акцент в терапии должен быть сделан на применении вегетотропных и психотропных препаратов, при КРБС II — симпатические блокады и местные анестетики более эффективны, чем при других типах, при КРБС III — особое внимание должно уделяться сосудистой, метаболической терапии и различным методам физиотерапии (кинезиотерапия, ГБО).

К сожалению, спонтанные ремиссии при КРБС наблюдаются крайне редко, и чаше всего заболевание постепенно прогрессирует, приводя к выраженным трофическим расстройствам, эмоциональным нарушениям и социальной дезадаптации. Даже легкие случаи КРБС, как правило, текут несколько месяцев. Добиться хороших результатов лечения можно при назначении терапии в максимально ранние сроки от начала заболевания. Основой оптимального лечения КРБС является мультидисциплинарный подход, где в одной врачебной команде работают невролог, психолог, физиотерапевт, анестезиолог и другие специалисты, выполняя комплексную программу лечения конкретного больного. В общемедицинской практике такую функцию выполняют мультидисциплинарные болевые медицинские центры (pain clinic).

Список литературы

Вейн А.М., Голубев В.Л., Алимова Е.Я., Данилов А.Б. Концепция «ганглионита» в современной вегетологии // Журн. невропат, и психиатр, им. С.С.Корсакова. — 1990. — №5. — Р. 3-8.

Данилов А. Б. Комплексный регионарный болевой синдром // В кн.: Вегетативные расстройства / Под ред. проф. Вейна А.М. - М., 1998. - С. 604-615.

Данилов А.Б., Вейн A. M. Рефлекторная симпатическая дистрофия / В кн.: Боль и обезболивание. — М.: Медицина, 1997. - С. 143-154.

Данилов А. Б., Данилов Ал. Б., Вейн А. М. Ноцицептивный флексорный рефлекс: метод изучения мозговых механизмов контроля боли // Журн. невропатол. и психиатр, им. С.С.Корсакова. — 1992. — №1. — С. 3—7.

Данилов А.Б., Тутер Н.В. Рефлекторная симпатическая дистрофия // Журн. невропат, и психиатр, им. С.С.Корсакова. — 1997. - №4.-С. 15-19.

Новиков А.В., Яхно Н.Н. Синдром рефлекторной симпатической дистрофии // Журн. невропат, и психиатр, им. С.С.Корсакова. - 1994. - №5. - С. 103-107.

Тутер Н.В., Данилов А.Б., Полякова Л.В. Лечение комплексного регионарного болевого синдрома // Журн. невропат, и психиатр, им. С.С.Корсакова. — 1997. —МИ. — С.33-35.

Тутер Н.В. Комплексный регионарный болевой синдром различной этиологии: клиника, диагностика, лечение // Дис. канд. мед. наук. — 1998.

Birklein F., Riedl В., Claus D., Neundorfer B. Pattern of autonomic dysfunction in time course of complex regional pain syndrome // Clin. Auton. Res. — 1998, Apr. — Vol. 8. — №2. - P. 79-85.

Bonica J.J. (Ed.). The management of pain (2nd ed.). —Philadelphia: Lea & Febiger, 1990.