Самуил Бронин - Малая психиатрия большого города (пособие для начинающего психиатра)
Различные варианты течения вялотекущей шизофрении наиболее полно описаны школой А. В. Снежневского. Мы поставили этот диагноз 10 больным, из которых у 5 или 6 были более или менее «типичные» проявления этой болезни, остальные, в силу разных причин, отклонялись от привычного стереотипа развития данной патологии. К этим 10-ти присоединены двое больных с хроническими бредовыми психозами «неуточненной этиологии», относящимися, по-видимому, к краевым формам того же страдания.
Если в 6 предыдущих манифестных случаях все больные лечились у психиатров и стояли на учете в диспансерах: пятеро в настоящем, один в прошлом — то в следующей группе из 12 больных только один был хорошо известен диспансеру, вторая некогда лечилась в нем, но потом была снята с учета по независящим от нее обстоятельствам и третья однократно обращалась к психиатрам за консультацией. Поскольку диагноз почти везде ставился впервые, мы вынуждены были его обосновывать — стараясь делать это с разумной и достаточной краткостью.
А) «Типичные» больные
«Супружеский» случай: жена — муж.
Набл.7. Женщина 41 года. В семье матери несколько больных шизофренией, кончивших жизнь в психиатрических больницах: бабка, мать, две двоюродных сестры. Мать смолоду вела «распущенный» образ жизни: никого не стесняясь, водила домой пожилых любовников, часто бывала возбуждена, дралась с дочерью, кидалась в нее посудой. Явно заболела в 39 лет: был бред преследования, считала, что ее хотят убить, отравить, «посадить в тюрьму», боялась выйти на улицу; большую часть времени провела затем в психиатрических больницах; умерла в 49 лет. Отец «вспыльчивый, честный, справедливый». Оба евреи.
О раннем возрасте больной ничего достоверного. В 14–15 лет «связалась» с подругой «легкого поведения», не ночевала дома, «скандалила». Когда мать заболела, то, оставшись одна, переняла ее любовников, устраивала с ними оргии, открыто требовала от них денег. Была «самонадеянной», с безапелляционными суждениями, об окружающих говорила в пренебрежительном тоне, о себе была «самого высокого мнения»: у нее, по словам соседей, была, как у матери, «мания величия». Кончила бухгалтерские курсы, начала работать по профессии. Часто меняла места работы, приходила домой возбужденная, обвиняла начальство в грубости; после подобных ссор иногда день-два выглядела мрачной, не покидала комнаты, не выходила на службу. Такие состояния стали особенно отчетливыми лет с 24–25.
Лет с 30 — страхи: говорила, что кто-то лезет к ней в комнату с чердака, хочет ее обворовать и убить, боялась трубы в прихожей, говорила, что из нее кто-то вылезает, слышала временами чьи-то шаги, шорохи, звонки в дверь, видела «тени», верила в реальность этих явлений, никогда не считала их болезненными. Говорила также, что ей подарили «заколдованные» чулки, гости «заколдовали» варенье — то и другое выбросила; предполагала также, что соседка хочет отравить ее.
Еще ранее, лет с 25, стала менее активна в половом отношении, сожительствовала теперь с одним мужчиной много старше ее, к которому относилась деспотически, всячески его унижала. В последние годы живет с мужем, которым также постоянно помыкает, «держит его в страхе». Оба ведут крайне несообщительный образ жизни, с соседями по коммунальной квартире почти не здороваются и не разговаривают, никуда не ходят и никого не принимают — лишь изредка их посещает свекор, помогающий им материально. Временами ее страхи усиливаются — это происходит иногда под воздействием реальных обстоятельств. Так, однажды избили мужа — она в течение полугода после этого не выходила на улицу: боялась всех мужчин без исключения, говорила, что видела людей, пришедших расправиться и с ней тоже. Два года назад упала, поскользнувшись, 3–4 недели после этого была в больнице по поводу сотрясения головного мозга. Тогда «разучилась ходить», боялась, что упадет, подолгу не могла сдвинуться с места, сделать шаг вперед — просила в это время говорить тише, не шуметь; затем эти явления постепенно прошли. Продолжает говорить об окликах, звонках и «тенях» в доме. Работу не оставляет — напротив, стала дорожить ею, боится увольнения, вовремя приходит на службу. Дважды после сотрясения мозга обращалась в диспансер по направлению поликлиники, жаловалась, что не может ни на чем сосредоточиться; другие расстройства в амбулаторной карте не отмечены; высказано предположение об «общем неврозе?».
Встретила обследователя настороженно, подозрительно, хотя и соблюдая внешние приличия. Сведения о себе давала неохотно, уклончиво («всякое бывает»), повторно спрашивала врача о целях его визита. Среди беседы, которую вела на одной и той же, монотонно звучащей ноте, вдруг неожиданно что-то выкрикнула, затем, как если бы ничего не случилось, продолжила разговор с прежней интонацией. Лицо все время неподвижное, «остановившееся», глаза навыкате, взгляд неизменно подозрительный и приобретает порой «бесноватое» выражение. Жаловалась на слабость и плохое общее самочувствие, сохраняющееся после ушиба головы, но все связанное со страхами и бредовыми идеями скрыла и прямо отрицала при расспросах, сказала лишь (и тоже неожиданно, невпопад разговору), что у нее бывают «видения»: «закрою глаза и вижу, ко мне кто-то спускается, идет сверху», бывают также «электрические искры». Дома — грязь и беспорядок, комнату убирают лишь перед приходом свекра. Сама же больная лично очень чистоплотна, ежедневно моется в корыте, на неприспособленной для этого общей кухне (дом старый, без ванны) и, если нет воды, делается на весь день особенно раздражительна и гневлива (В).
Набл.8. Муж предыдущей больной, 42 лет. Родители — евреи из Белоруссии. Отец — полковник в отставке, отличался большой заботливостью в отношении солдат, «ходил в часть и в воскресенье», сейчас опекает сына и невестку. Мать «нервная, но общительная, со всеми умела ладить». Сестре 36 лет, она кончила два искусствоведческих вуза, преподает, ведет богемный образ жизни, постоянный гость многих компаний, не замужем.
Сам обследуемый с детства заикается, был хилым, особенно похудел после тяжелой кори — позже прибавил в весе, стал даже крупным, но каким-то нескладным и несоразмерным. Вначале хорошо учился, но с 13–14 лет сделался «рассеян», пассивен, стеснителен и скрытен, «ухудшилась память». Предпочитал гуманитарные предметы, не давалась математика, особенно — геометрия. В юношеские годы оставался очень робок и нерешителен; сверстники не принимали его в свои компании, систематически его дразнили. Постоянно опекался отцом. В 20 лет уехал с ним в Германию. Кончил перед этим курсы счетоводов, но по профессии не работал, начал готовиться с отцом к поступлению в институт. Вместо института попал в техникум, закончил его в 27 лет — после чего пошел работать секретарем в суде, где полученное образование не понадобилось: хватило бы и школьного; остается здесь по сей день, несмотря на мизерную зарплату. Поступил в университет, но был отчислен со второго курса в связи с неуспеваемостью. Женился на описанной выше женщине. Соседи говорят о нем, что он очень ленив и неряшлив, «запуган» женой, «ее раб». «Весь трясется», когда она на него кричит, сильно краснеет, речь прерывается, на него «находит столбняк», он теряется и делается совершенно бестолковым — вплоть до того, что начинает издавать нечленораздельные звуки. Жалуется на сильную слабость и утомляемость — особенно по утрам: на работу его ежедневно выгоняет жена. Обязанности свои в суде никогда вовремя не выполняет, допоздна засиживается там поэтому. Дома большую часть времени проводит на диване. Давно «утратил все свои способности», «перестал верить в себя», во всем зависит от жены. В самые последние годы появилась особого рода подозрительность, а именно: сам не зная почему, не может вести разговор в присутствии или при приближении посторонних; замолкает, разговаривая с женой на улице, ждет, когда прохожие их минуют; невольно понижает голос, когда говорит по телефону.
Внешне — высокого роста, с крупным, «плоским» лицом, цвет его нездоровый, выражение тусклое и представляет собой как бы смесь из беспомощности, замешательства и недоверия разом; производит впечатление человека нерешительного и одновременно — подозрительного; в поведении много детского. Отвечает с задержками, запинается, старательно ищет слова, перемежая их словами-паразитами («это, ну как его»). Когда движется по комнате, то выглядит рассеянным, неловким и медлительным. В беседе то более доступен, то сугубо формален, но все — без видимой связи с ходом и содержанием разговора. Стал лишь более словоохотлив, когда беседа приняла отвлеченный характер: пожаловался на условия работы, сказал, что хочет стать инспектором отдела кадров; дал понять, что считает это занятие очень интересным; спросил у врача, нет ли у него на примете подобной должности; сделался здесь несколько «загадочен». Ничего для поисков нового места не делает, хотя давно о нем мечтает: с тех пор, как случайно увидел на улице подобное объявление (В).
