Михаил Ингерлейб - Полный справочник анализов и исследований в медицине
По заявлению авторов, электрокардиограмма полностью соответствует записанной с помощью стандартных отведений, однако впоследствии выявился ряд отличий.
Характеристики нормальной ЭКГ
Компоненты электрокардиограммы
Нормальная электрокардиограмма представлена рядом зубцов и интервалов между ними.
Латинские буквы Q, R и S используются для следующих обозначений:
• Q – первая негативная (направленная вниз от изо-электрической линии) волна, следующая за зубцом P. Если первое отклонение не направлено вниз – такой зубец отсутствует;
• R – первая позитивная (направленная вверх от изо-электрической линии) волна, следующая за зубцом Q или при его отсутствии – за зубцом P;
• S – первая негативная волна вслед за R.
РИС 2. Схема зубцов ЭКГ
Выделяют следующие ЭКГ зубцы и интервалы:
• Начальная часть – зубец P;
• Средняя часть – зубцы Q, R и S, образующие комплекс QRS;
• Конечная часть – зубцы T и U;
• Интервалы – PQ (PR); ST; QT; QU; TP.
Амплитуда и длительность сигнала
Для характеристики амплитуды комплекса QRS используют как заглавные (Q, R и S), так и строчные буквы (q, r и s). При этом заглавными буквами обозначают преобладающие зубцы (> 5 мм), а строчными – зубцы малой амплитуды (≤ 5 мм).
Амплитуду зубцов измеряют в милливольтах (мВ). Обычно электрокардиограф настроен таким образом, что сигнал величиной 1 мВ соответствует отклонению от изоэлектрической линии на 1 см.
Ширину зубцов и продолжительность интервалов измеряют в секундах.
Соответствие участков ЭКГ фазам работы сердца
Электрокардиограмма представляет собой запись электрической деятельности сердца. Так же как и скелетная мускулатура, кардиомиоциты для своего сокращения подвергаются электрической стимуляции. Эта стимуляция называется активация или возбуждение. Сердечная мышца является электрически заряженной даже в состоянии покоя. Внутренняя поверхность клеток миокарда имеет отрицательный заряд относительно их наружной поверхности – потенциал покоя. При электрической стимуляции клетки деполяризуются (потенциал покоя изменяет свой заряд на положительный) и сокращаются. По мере того как электрический импульс движется по миокарду, создаваемое им электрическое поле изменяется по силе и направлению. ЭКГ является графическим представлением этих изменений.
Электрическая работа сердца
В нормальных условиях электрическая активность сердца начинается в синусовом узле, частота разрядов которого определяет частоту ритма. В первую очередь деполяризуются и сокращаются предсердия, затем желудочки миокарда. Электрический импульс достигает желудочков, распространяясь от синусового узла по миокарду предсердий. Достигает атриовентрикулярного узла (точнее – соединения), проходит через ствол пучка Гиса. Затем распространяется по правой и левой его ножкам, заканчиваясь в сети волокон Пуркинье.
Какие процессы отображает каждый зубец
Зубец P отображает процесс деполяризации предсердий. Деполяризация начинается в клетках-водителях ритма синусового (синоатриального) узла. Распространяется по проводящим пучкам к правому и левому предсердию. Процесс реполяризации предсердий обычно не виден на поверхностной ЭКГ, однако выявляется при некоторых заболеваниях (инфаркт предсердий, перикардит, полная поперечная блокада).
Комплекс QRS представляет сумму потенциалов внутренних (субэндокард) и наружных (субэпикард) слоев миокарда. Субэндокардиальные участки деполяризуются несколько раньше субэпикардиальных, это приводит к формированию начального зубца Q.
Зубец T возникает в результате реполяризации желудочков. В этот период сердечная мышца находится в покое.
Волна U является непостоянным компонентом ЭКГ. Ее точное происхождение до сих пор остается неясным.
Признаки нормальной ЭКГ
Нормальная электрокардиограмма характеризуется следующими признаками.
• Ритм: синусовый.
• Частота: 60–100 уд/мин.
• Проводимость:
– интервал PQ: постоянной ширины, 120–200 мс;
– ширина QRS: 60–100 мс, зубец R заострен ный, без расщепления;
– интервал QTc: 390–450 мс;
– электрическая ось: между –30 и +90 градусов.
Морфология зубца P:
• максимальная амплитуда зубца P в отведениях II и III не более 2,5 мм (250 мкВ);
• зубец P позитивный в отведениях II и аVF, двухфазный в V1;
• ширина зубца P менее 0,12 с (120 мс).
Морфология комплекса QRS:
• отсутствие патологических зубцов Q (не шире 20–40 мс и не глубже 1/3 зубца R);
• в отведении aVR зубец Р отрицательный, комплекс QRS ориентирован вниз от изоэлектрической линии;
• отсутствие гипертрофии левого или правого желудочков;
• отсутствие микровольтаций;
• нормальное нарастание зубца R (увеличение его амплитуды в V1—V5);
• правые грудные отведения имеют форму rS;
• левые грудные отведения имеют форму qR;
Морфология ST:
• отсутствие элевации или депрессии сегмента ST;
• зубцы T должны быть конкордантны (сонаправлены) комплексу QRS, т. е. направлены в ту же сторону, что и зубец R, четко выражены в I, II и левых грудных отведениях.
• ЭКГ не должна иметь изменений по сравнению с предыдущими записями.
Критерии нормальности ЭКГ во многом условны. Вариантами нормы могут являться:
• незначительные замедления предсердно-желудочковой проводимости;
• физиологическая элевация (подъем) интервала ST;
• неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
NB! Заключение следует давать не по отдельным феноменам, а по целой электрокардиограмме в контексте клинической картины!
Общая визуальная оценка технической пригодности ЭКГ
Пригодная для клинической оценки электрокардиограмма должна в техническом смысле соответствовать ряду критериев:
• Наличие контрольного милливольта. Как правило, его амплитуда равна 10 мм. При необходимости контрольный милливольт может быть уменьшен вдвое, но это должно быть отмечено знаком (1:2).
• Форма контрольного милливольта должна быть прямоугольной. Наличие на углах «хвостиков» или закруглений указывает на неисправность прибора: сделанные им записи искажены.
• Правильность наложения электродов проверяется по зубцу P во втором стандартном отведении (при синусовом ритме всегда положительные) и зубцу P в отведении aVR (при синусовом ритме всегда отрицательные).
• Необходимо оценить скорость записи. Наиболее часто (в отечественных клиниках) используется скорость 50 мм/сек, являющаяся наиболее удобной для изучения морфологии зубцов ЭКГ. Для изучения нарушений ритма практичнее пользоваться скоростью 25 мм/сек. Если скорость записи не указана, ее можно оценить по продолжительности интервала QT – он должен быть равен 350–400 мс, что составляет 3,5–4 больших деления при скорости 50 мм/с.
Соблюдение этих правил позволит забраковать заведомо некорректные ЭКГ и избежать тем самым целого ряда диагностических ошибок.
Технические ошибки и артефакты при регистрации электрокардиограммы могут значительно затруднить правильную ЭКГ-диагностику, что потенциально может привести к последующему назначению ненужных и дорогостоящих методов дополнительного обследования и лечения.
Частой причиной ошибок в интерпретации ЭКГ является неправильное наложение электродов. Кроме того, возможны технические артефакты записи, имеющие электрическое (плохой электрический контакт электродов с кожей) или механическое (тремор) происхождение, которые могут имитировать опасные нарушения ритма.
Значительные сотрясения тела пациента могут привести к плаванию базовой линии (так называемой изоэлектрической или изолинии), что может симулировать паттерн депрессии или элевации сегмента ST, т. е. паттерн повреждения миокарда.
Наиболее частые помехи при съемке ЭКГ
Мышечный тремор. При некоторых неврологических заболеваниях (например, паркинсонизм, выраженный тиреотоксикоз) или регистрации в прохладной комнате электрокардиограммы искажаются наложением потенциалов сокращающихся скелетных мышц. Вместо ровной нулевой линии записываются беспорядочные мелкие колебания.
Переменный ток с частотой 50 Гц. При технической неисправности или неправильном заземлении прибора изоэлектрическая линия может искажаться наложением регулярных колебаний переменного электрического тока городской сети. В этих случаях следует проверить контакты, заземление, заземлить кровать для экранирования больного.
Электромиография
Электромиографи́я – метод электрофизиологического исследования поражений нервно-мышечной системы, состоящий в регистрации электрической активности (биопотенциалов) скелетных мышц.
