Марина Дрангой - Энциклопедия клинического акушерства
Наряду с кровянистыми выделениями или в промежутках между ними при хорионэпителиоме матки бывают вначале серозные выделения, сменяющиеся гнойными, зловонными выделениями.
В свою очередь появление метастазирования прибавляет свою симптоматику заболеванию. Возникают метастазы, как правило, достаточно быстро при отсутствии адекватной диагностики и лечения.
Наиболее часто метастазирует опухоль в легкие, влагалище, головной мозг, печень, почки. Значительно реже метастазы обнаруживаются в коже, скелетных мышцах, перикарде, поджелудочной железе, кишечнике, мочевом пузыре.
Клинически метастазирование проявляется по-разному. К примеру, при локализации метастазов в легких отмечается появление отдышки, болей в грудной клетке, иногда долгое время может отсутствовать клиническое проявление метастазирования опухоли. В запущенных случаях при метастазах в легких появляются кровохарканье, одышка, сухой кашель, иногда боль в области грудной клетки, очень редко возможно легочное кровотечение.
Возникновение метастазов в стенках влагалища связано с ретроградным током крови во внутренних половых органах, шириной этих сосудов и отсутствием в них клапанов. Метастазы чаще локализуются в нижней трети влагалища, на передней и боковых стенках, реже – на задней стенке. Если метастазы малых размеров, визуально они не определяются. Тогда их можно определить пальпаторно, ощущается своего рода выпячивание. На вид метастатические очаги синюшного цвета и выделяются на фоне розовой слизистой оболочки влагалища. Нередко имеется изъязвление слизистой оболочки даже при небольших размерах узлов. В дальнейшем рост метастазов приводит к их распространению, суживанию и деформации влагалища, распространяясь в его полость и инфильтрируя паравлагалищную клетчатку. Метастазы во влагалище приводят к кровотечениям, возникающим при изъязвлении узлов. Эти кровотечения могут быть достаточно сильными и даже явиться причиной летального исхода.
Диагностика
В диагностике хорионэпителиомы немаловажную роль играет подробный сбор анамнеза, так как течение предыдущей беременности, послеродового периода, а также наличие абортов помогают предположить диагноз хорионэпителиомы. Клиническая симптоматика также дает возможность предположить наличие данного заболевания.
Окончательно же диагноз устанавливается при помощи специальных методов исследования. Основным показателем развития хорионэпителиомы является определение гонадотропина, продуцируемого клетками опухоли. Ранее проводилось определение этого гормона биологическими методами (Ашгейма—Цондека, Фридмана, Галли—Майнина), в том числе с помощью реакции Файермарка (при помощи кипячения мочи). В настоящее время проводится определение хорионического гонадотропина и трофобластического бета-глобулина иммунологическими методами. Метод высокоинформативен, и выявление в моче более 30 000–40 000 МЕ/л, в крови – более 20 000–30 000 МЕ/л хорионического гонадотропина будет свидетельствовать о наличии опухоли.
Помогает также рентгенологическое исследование, которое определяет не только саму опухоль, но и наличие отдаленных метастазов. Например, при рентгенографии грудной клетки выявляются наиболее ранние метастазы в легкие. В настоящее время рентгенологический метод в значительной степени заменяется ультразвуковым исследованием. Этот метод позволяет определить локализацию и структуру очагов в различных органах, размеры яичников, лютеиновые кисты. К тому же этот метод намного удобнее в применении. При гистерографии отмечаются зазубренность контуров и дефект наполнения, свидетельствующие о наличии опухоли в матке.
К заключительному методу диагностики хорионэпителиомы можно отнести гистологическое исследование соскобов из матки. Микроскопически обнаруживаются ворсины хориона, которые, однако, могут быть также и при плацентарном полипе. Трофобласт при беременности нередко очень трудно отличить от такового при наличии опухоли. Также применяют цитологическое исследование выделений из полости матки и мокроты. Этот метод позволяет выявить опухолевые клетки во влагалищных мазках или аспирате из матки, однако их определение не всегда возможно, что связано с расположением опухоли.
Одним из перспективных направлений в диагностике злокачественных новообразований является определение специфических маркеров злокачественной опухоли – веществ, продуцируемых опухолями или индуцируемых злокачественным ростом. К числу маркеров относятся онкофетальные антигены (карциноэмбриональный и альфа-фетопротеин), бета-хориогонин (встречается у 100 % больных хорионкарциномой). Определение этих маркеров возможно при помощи моноклональных антител и радиоиммунологических методов.
Лечение
Лечение хорионэпителиомы проводится химиотерапией, хирургическим методом и лучевой терапией.
Хирургическое лечение, как правило, применяется по жизненным показаниям (угрожающие кровотечения, септические состояния), при резистентности опухоли к химиотерапии, больших размерах матки и яичников. Хорошие результаты отмечаются от применения комбинированной терапии: хирургического лечения и химиотерапии. Лучевое лечение применяется как компонент комплексной терапии (с одним из вышеуказанных методов) при наличии изолированных метастатических очагов (в легких, влагалище, головном мозге) и при резистентности к химиотерапии.
Относительное снижение применения хирургического метода связано со следующими причинами: в процессе его выполнения отмечаются быстрое диссеминирование опухолевых клеток и развитие метастазов, оно отдаляет на 10 дней и более сроки химиотерапии, что существенно влияет на его эффективность. Поэтому-то и предпочитают комбинирование хирургического и химиотерапевтического методов лечения. Чаще всего осуществляют при хорионэпителиоме экстирпацию матки с придатками, ампутацию матки при перевязке внутренних подвздошных артерий (это связано с эффективностью при кровотечениях и техническими трудностями в выполнении хирургического вмешательства).
Для снижения частоты диссеминации после оперативного вмешательства в процессе его выполнения показано проведение следующей химиотерапевтической терапии.
Метотрексат по 50 мг внутривенно, а через сутки вводится 12 мг фолиевой кислоты; также возможно введение во время операции 0,5 мг актиномицина D внутривенно.
В дальнейшем после операции (через 10 дней и более) назначается химиотерапия. При хорионэпителиоме в основном используются препараты группы антиметаболитов, т. е. веществ, нарушающих обменные процессы в пролиферирующих клетках.
Химиотерапевтические средства применяются по типу моно– или полихимиотерапии. В настоящее время применяются следующие препараты: цисплатин, этопозид, метотрексат, лейковорин, оксимочевина, 6-меркаптопурин, актиномицин D, циклофосфан, викристин, цитоксан и фолиевая кислота. Монотерапия сводится к применению одного из вышеперечисленных препаратов, а политерапия применяет различные их комбинации. Лечение проводится курсами по 8–15 дней с интервалами между ними 10–15 дней. Необходимость достаточно длительных интервалов между курсами дает возможность купирования токсических явлений и предупреждает резистентность организма к применяемым препаратам. После успешного лечения целесообразно провести на протяжении года 1–3 курса профилактической химиотерапии.
Список литературы
Дуда В. И. и др. Оперативная гинекология: Учебное пособие. Минск: Интерпрессервис; Книжный Дом, 2003.
Клинические лекции по акушерству и гинекологии. М.: Медицина, 2004.
Сидорова И. С. Физиология и патология родовой деятельности. М.: МЕДпресс, 2000.
Сметник В. П., Тумилович Л. Г. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей. М.: Медицинское информационное агентство, 2001.
Ураков А. П., Точилов С. П. О женских секретах. Ижевск, 1991.
Э. К. Айламазян. Акушерство: Учебник для медицинских вузов. СПб.: СпецЛит, 2003.
