Доказательная медицина. Что, когда и зачем принимать - Кирилл Галанкин
В мошенничествах, длившихся около 10 лет, участвовали практически все сотрудники института доктора Фиддеса. Иногда здоровью участников исследований сознательно наносился вред. Так, например, в 1995 года «исследовательский институт» начал работу по исследованию «Козаара» – препарата, снижающего артериальное давление, который производила уже знакомая вам компания Merck. Среди участников исследования была семидесятилетняя Арлин Робертс, у которой на фоне приема препарата давление повысилось до опасных значений. Координатор исследования отправил Робертс к доктору Фиддесу. Вместо того чтобы исключить ее из исследования и перевести на обычную терапию, Фиддес добавил к «Козаару» два других препарата, что, по идее, подразумевало прекращение участия в исследовании, поскольку оценить эффект «Козаара» на фоне других препаратов аналогичного действия было невозможно. Но Робертс осталась в исследовании. Лечение, назначенное Фиддесом, было плохо продумано. В результате у Арлин Робертс сильно замедлился сердечный ритм, появились обмороки и нарушения речи, но Фиддес сказал, что ничего страшного не происходит. Робертс продолжила участвовать в исследовании.
Девизом доктора Фиддеса была циничная фраза: «Этим делом можно управлять на словах, и я выучил нужные слова». Комментарии здесь, как говорится, излишни.
Фиддеса «сдала» одна из уволившихся сотрудниц. Примечательно, что ее первое сообщение о многочисленных нарушениях в «Исследовательском институте» Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США оставило без последствий. Официальная отговорка была обычной для таких случаев: «Надо разобраться». Но когда скандал набрал обороты, когда о проделках Фиддеса стали рассказывать другие сотрудники «Института», а несколько координаторов исследований признали, что замечали за ним «определенные нарушения», Управлению пришлось принять меры.
Доктор Фиддес не единственный фальсификатор такого масштаба. Скандалы подобного рода возникают регулярно. Исследователи дают производителям выгодные результаты, а контролирующие органы делают вид, что все в порядке.
Фиддес действовал с невероятной наглостью, нарушая все, что только можно нарушить. Но есть три «волшебных инструмента», позволяющих манипулировать результатами без особого риска. Да что уж там – практически без риска.
Умные люди не проводят исследований только на бумаге и не включают в них несуществующих людей или тех, кто по каким-то причинам не может принимать участие. Умные люди немного «пошаманят» при распределении участников по основным и контрольным группам и получат нужный состав. Всегда ясно, как нужно производить отбор для того, чтобы доказать эффективность препарата. В основную группу включаются преимущественно пациенты с легкими формами заболевания (и небольшим стажем заболевания), а в контрольную набирают преимущественно давно болеющих людей с тяжелой формой заболевания.
Умные люди могут манипулировать с дозировками. Если члены контрольной группы получают не плацебо, а какой-то иной аналог исследуемого препарата, то можно назначить этот аналог в небольшой дозе, которая не даст выраженного терапевтического эффекта. А основной препарат можно, напротив, давать в «ударных» дозах, чтоб эффект проявился как следует.
В Хельсинкской декларации «Этические принципы проведения медицинских исследований с участием человека в качестве субъекта», которая разработана Всемирной медицинской ассоциацией[119], есть отдельная статья, регламентирующая применение плацебо в клинических исследованиях (№ 33). В ней сказано следующее: «Польза, риски, неудобства и эффективность нового вмешательства должны оцениваться в сравнении с лучшими из проверенных вмешательств, за исключением следующих случаев:
– когда не существует проверенного метода вмешательства, приемлемым является использование в исследованиях плацебо или отсутствия вмешательства, либо
– когда в силу убедительных и научно-обоснованных методологических причин использование любого вмешательства, менее эффективного, чем лучшее из уже проверенных, а также использование плацебо либо отсутствия вмешательства необходимы для оценки эффективности, либо безопасности исследуемого вмешательства…
Крайне важно не допускать злоупотребления такой возможностью».
Проще говоря, новое надо сравнивать с лучшим из имеющегося в наличии на сегодняшний день. Если сравнивать не с чем, тогда можно при клиническом исследовании нового препарата давать участникам контрольной группы плацебо. Также можно использовать плацебо и при наличии эффективных аналогов, но только в силу убедительных и научно обоснованных методологических причин. На деле же новые препараты сравниваются с плацебо в отсутствие таких причин. Нет, убедительная причина есть, только она носит не научно обоснованный методологический характер, а сугубо коммерческий. В сравнении с «пустышкой» любой препарат, даже слабый, продемонстрирует определенный эффект, который можно будет назвать «хорошим», «убедительным», а если хватит наглости, то и «выраженным». А вот если в контрольной группе будет даваться лучший из ныне существующих препаратов (критериальный стандарт), то на его фоне слабый препарат будет выглядеть весьма бледно. Такое исследование продажи не простимулирует, скорее наоборот.
Сравните два предложения.
Первое – «смертность в основной группе была на 20 % выше, чем в контрольной».
Второе – «смертность в контрольной группе была на 20 % выше, чем в основной».
Первый исследуемый препарат – явная пакость (не побоимся этого резкого слова). А вот второй явно хорош. Но на самом деле препарат один и тот же, контроль разный. В первом случае использовался критериальный стандарт, а во втором – плацебо.
Умные люди могут устанавливать в проводимых ими исследованиях нужные исходы, они же – конечные точки.
В главе, посвященной биохакингу, говорилось о том, что в идеале исходами исследований должны быть клинически значимые явления – стойкая ремиссия, наступление выздоровления, возникновение рецидива или снижение частоты рецидивов, увеличение продолжительности жизни, частота возникновения отдаленных осложнений и т. п. Но часто в качестве критериев оценки эффективности вмешательства используются косвенные исходы, которые далеко не всегда коррелируют с клинически значимыми. Преимущество у косвенных исходов только одно – исследование будет короче, чем при выборе клинически значимых исходов. Это очень удобное преимущество, потому что всегда можно объяснить выбор косвенных исходов ограниченным финансированием. На самом же деле косвенный исход может выбираться, потому что в его достижении организаторы исследования уверены, а вот в отношении клинически значимого исхода у них такой уверенности нет.
Поймите правильно – никто не против косвенных исходов и экономии средств, которые не идут в ущерб делу. Косвенные критерии можно делать исходами исследований, но это должны быть такие критерии,
