Т. Селезнева - Хирургические болезни
При стенозирующем раке дистального отдела ободочной кишки «симптом Обуховской больницы» (пустая расширенная ампула прямой кишки) часто положительный. Дифференциации опухолей кишечной локализации с опухолями, исходящими из гениталий, помогает комбинированное вагинальное и ректальное исследование. При пальцевом исследовании через прямую кишку можно определить метастазы в дугласовом пространстве и в тазовой клетчатке. Пальпировать брюшную полость следует после тщательной очистки кишечника.
Различные методы рентгенологического исследования ободочной кишки в подавляющем большинстве клинически неясных случаев опухолей ободочной кишки дают четкий ответ, что ставит рентгенологическое исследование на первое место среди других методов. Это исследование дает возможность не только поставить диагноз рака ободочной кишки, но и отличить его от других заболеваний, которые считаются предраком. Раку ободочной кишки могут предшествовать множественные ворсинчатые опухоли в сочетании с аденоматозными полипами.
Рентгенологическое исследование необходимо проводить не только при подозрении на рак ободочной кишки, но и больным с длительными кишечными расстройствами неизвестной этиологии и с выраженными явлениями интоксикации, анемии, исхудания необъяснимого происхождения.
17. Лечение рака ободочной кишки
Лечение. Рак ободочной кишки лечат исключительно хирургическим методом. Он заключается в широкой резекции пораженного участка кишки и соответствующего отдела брыжейки с регионарными лимфатическими узлами.
Если рак ободочной кишки не осложняется острой кишечной непроходимостью, где хирург вынужден делать операцию по срочным показаниям, то больным проводят тщательную предоперационную подготовку, учитывая их индивидуальные особенности.
В предоперационной подготовке большое значение имеет диета. Пища должна быть высококалорийной, богатой витаминами, с малым количеством клетчатки (рубленое отварное мясо, молочный суп, масло, яйца, фруктовый сок, крем, рис, чистый шоколад, сухари, сухое печенье). Из пищи исключаются все труднопе-ревариваемые и грубые продукты – картофель, капуста, грибы, фрукты и др.
Для устранения обезвоживания организма и гипо-протеинемии внутривенно переливают кровь, плазму, полиглюкин, физиологический раствор.
Б. Л. Бронштейн рекомендует в течение 8-10 дней до операции систематически принимать слабительное в виде 15 %-ного раствора сернокислой магнезии по 12 ст. л. в сутки (примерно в 6 приемов). Это слабительное действует не так изнуряюще. Противопоказана и опасна однократная большая доза слабительного. Накануне операции делают очистительные клизмы утром и вечером. В целях уменьшения брожения в кишечнике до и после операции назначают бензонафтол и салол, за двое суток до операции – антибиотики.
Правильное ведение больных в послеоперационном периоде в значительной степени определяет исход оперативного вмешательства.
Сразу же после операции налаживают капельное переливание крови (220 мл), затем 5 %-ного раствора глюкозы на изотоническом растворе NaCl с добавлением витаминов. Первые 2–3 дня назначают наркотические средства, атропин, сердечные. Необходимо строго соблюдать гигиену полости рта для предупреждения паротита. Двигаться в постели разрешают со второго дня, проводят все мероприятия по профилактике послеоперационных пневмоний.
Особого внимания заслуживает функция кишечника. Для беспрепятственного отхождения газов и предупреждения повышенного давления внутри ободочной кишки применяют свечи из глицерина и белладонны, в прямую кишку вводят газоотводную трубку. Некоторые хирурги к концу операции проводят пальцевое растяжение сфинктера.
Если у больного имеется метастатическая стадия заболевания, то, кроме оперативного лечения, применяется химиотерапия (как правило, в адъювантном режиме). Применяют как давно известные метилура-цил, метотрексат, как и современные кселода, докси-рубицин (антроциклины), паклитаксел (таксаны) и т. п. Препараты вводят как внутривенно, так и внутрибрю-шинно в брюшную полость по дренажам, специально оставленным во время операции. При метастазах в печень препараты вводят в круглую связку печени.
18. Геморрой
Геморрой (varices haemorrhoidales)– варикозное расширение вен геморроидальных сплетений, сопровождающееся такими клиническими симптомами, как кровотечение, боль, воспаление, выпадение геморроидальных узлов. Однако не всегда все эти симптомы проявляются одновременно.
Различают внутренний и наружный геморрой. Первый развивается из внутреннего венозного сплетения, второй – из наружного. Однако наблюдаются случаи, когда в образовании геморроидальных узлов участвуют два сплетения.
Развитие геморроя начинается незаметно. В области заднего прохода постепенно возникает чувство щекотания или зуда, в некоторых случаях – чувство тяжести и ощущение присутствия инородного тела. Когда расширение вен достигает значительной величины, просвет кишки суживается и при акте дефекации появляются сильные боли, которые заставляют больных как можно дольше воздерживаться от дефекации. Все это приводит к деструкции стенок вен и вызывает кровотечение, а затем и выпадение геморроидальных узлов. Болезнь вступает в фазу своего полного развития.
В. Р. Брайцев различает четыре степени выпадения:
1) узлы выпадают только при акте дефекации и сами уходят обратно;
2) узлы выпадают при резких напряжениях, но не вправляются самостоятельно;
3) узлы выпадают при ходьбе и остаются в таком положении, пока не будут вправлены больным;
4) узлы выпадают постоянно и после вправления выпадают снова.
Выпавшие геморроидальные узлы закрывают отверстие заднего прохода и препятствуют нормальному опорожнению кишечника, в результате чего появляются головная боль, отрыжка, рвота, отвращение к пище, иногда вздутие живота, частые позывы к мочеиспусканию или его задержка, повышается температура, учащается пульс.
Кровотечение – одно из типичных и частых проявлений геморроя. Преимущественно дают кровотечение внутренние геморроидальные узлы. Оно чаще всего происходит при акте дефекации, когда анальное кольцо расслабляется, а давление в геморроидальных венах повышается (протекает безболезненно). Количество крови, теряемой при геморроидальных кровотечениях, может варьировать в различных пределах – от едва заметных следов в виде окрашенных полосок на каловых массах или скудного окрашивания туалетной бумаги до истечения струей. Повторные обильные кровотечения могут привести больного к анемии и резкому истощению.
Однако кровотечения из прямой кишки могут быть обусловлены не только геморроем, но и полипами, раком прямой кишки и вышележащих отделов толстой кишки, хроническим язвенным проктитом, трещинами заднего прохода и пр. Кровотечение из прямой кишки – это сигнал бедствия, поэтому больной должен быть всесторонне обследован. Уже в условиях поликлиники необходимо провести осмотр кишки при помощи ректального зеркала.
19. Трещины заднего прохода
Трещина заднего прохода (fissura ani) – щеле-видный разрыв слизистой оболочки анального канала, располагается, как правило, на задней его стенке.
Начало заболевания может быть незаметным, постепенным или острым, внезапным. Больного беспокоит чувство жжения, давления, расширения, наличия инородного тела в прямой кишке с иррадиацией боли в промежность, мочевой пузырь, крестец, ягодицы, внутреннюю поверхность бедер. Боль наступает вскоре после акта дефекации и продолжается в течение многих часов.
Трещина анального канала в 90 % случаев локализуется на задней стенке белой линии, в единичных случаях (10 %) – на передней стенке заднего прохода (чаще у женщин). На боковой стенке анального канала трещин не бывает. В 3 % случаев встречаются две трещины на задней и передней стенках анального канала.
Длина анальной трещины составляет 0,5–2 см, глубина – 0,3–0,5 см.
Вызывают трещины запоры, геморрой. При этом происходит разрыв слизистой анального канала, в результате чего обнажаются нервы, на которые действуют токсины. При длительном действии токсиноввоз-никает неврит и спазм сфинктера прямой кишки, и это не дает заживать трещине.
При трещинах возникают резкие боли как во время дефекации, так и после стула. Иногда выделяются единичные капли крови. Некоторые больные боятся стула, ограничивают прием пищи, что еще больше приводит к запорам. Острая трещина (до 3 месяцев) в дальнейшем переходит в хроническую. При хронической трещине боли в заднем проходе несколько меньше, чем при острой.
Хроническая трещина в 33 % случаев имеет дистальный бугорок и в 3 % – проксимальный бугорок в виде полипа.
Лечение: теплые сидячие ванны, микроклизмы с ромашкой, геморроидальные свечи с анестезином. Применяют растяжение сфинктера прямой кишки по Ре-комье, используют инъекционный метод смесью Шнее (5 % совкаин – 0,1 мл, фенолфталеин – 0,2 г, медицинский спирт крепостью 70 % – 1 мл, масло персиковое – 8,7 г). После обезболивания 0,5 %-ным раствором новокаина, отступив 1,5 см от анального кольца, вводят 0,5–2,0 мл жидкости Шнее под дно трещины, где происходит дегенерация волокон, и боли в течение месяца исчезают. Кроме того, применяют спирто-новокаиновую блокаду. Под трещину вводится 0,5 %-ный раствор новокаина (50 мл) и по всей длине медицинский спирт крепостью 90 % (1 мл). Процедуру повторяют каждые 7-10 дней. Широко применяются микроклизмы с 0,5 %-ным раствором новокаина (50 мл).
