Константин Крулев - Инсульт. Жизнь до и после
В художественной литературе есть немало примеров применения кровопусканий для лечения инсульта. Вспомним «Остров сокровищ» Р. Л. Стивенсона. У хронического алкоголика и бывшего пирата Билли Бонса случился апоплексический удар (так тогда называли инсульт). Вероятно, это произошло на фоне повышенного давления, во всяком случае, эмоциональное состояние пациента на момент заболевания было тревожным. Доктор Ливси провел кровопускание, что позволило снизить артериальное давление, но положительное действие процедуры этим не ограничилось. Потеря крови вызвала понижение гематокрита, что улучшило ее текучесть, и снабжение пораженного участка мозга нормализовалось. Билли Бонс пришел в себя и, как знать, если бы внял советам доктора, прожил бы еще долго. Увы, алкоголь и отрицательные эмоции сделали свое дело, и вскоре он скончался от повторного инсульта.
Следующее направление в лечении инсульта – введение препаратов, действие которых можно условно охарактеризовать так: улучшение метаболизма (обмена веществ) головного мозга.
Прежде всего, с этой целью используют церебролизин, о котором уже шла речь в этой книге. Эффективность этого препарата столь высока, что добавление его к лечению иногда позволяет спасти самых бесперспективных пациентов. Он вводится внутривенно в дозе от 10 до 60 мл в сутки, причем большие дозы более предпочтительны. Считается, что чем тяжелее протекает инсульт, тем выше должна быть доза церебролизина. Мой личный опыт назначения этого препарата превышает 20 лет. За это время я не видел каких-либо отрицательных последствий его применения. Единственный недостаток – относительно высокая цена, в настоящее время (сентябрь 2016 года) стоимость 5 ампул по 10 мл составляет около 1500 рублей.
Глицин – аминокислота, которая улучшает клеточный метаболизм и способствует быстрому регрессу неврологической симптоматики, обладает пробуждающим действием. Несомненными достоинствами препарата являются возможность его самостоятельного приема на догоспитальном этапе, удобство применения (под язык можно положить даже больному без сознания), полное отсутствие побочных эффектов.
Цераксон – вещество, которое может вводиться внутривенно, а также продается в виде сиропа. Он предотвращает гибель клеток, помогает восстановлению частично поврежденных структур мозга. Эффективен не только в остром периоде, но и при лечении последствий инсульта, а также хронической недостаточности мозгового кровообращения.
Глиатиллин – препарат, нормализующий передачу нервных импульсов между клетками, обеспечивает хорошее функционирование нервных клеток, имеет пробуждающее действие. Может активизировать мозговой кровоток. Также может применяться как в остром периоде инсульта, так и для лечения его последствий. Препарат особенно показан в случае психопатологических состояний, когда у пациентов снижена критика к своему состоянию либо нарушены память и интеллект. Назначается короткими курсами, так как организм быстро к нему привыкает. Однако по прошествии некоторого времени возможно повторение курса.
Пирацетам (ноотропил) – препарат, обладающий ноотропным действием, то есть он улучшает восприятие и запоминание информации. Как и у большинства других препаратов, рекомендуемых при инсульте, эффективность у пирацетама зависит от сроков заболевания. Наибольшую пользу он приносит в течение первых 30 суток от начала болезни. Препарат воздействует на память, речь и двигательные функции. При тяжелых инсультах, сопровождающихся резким угнетением сознания, пирацетам противопоказан – в таких ситуациях он может причинить вред.
Цитофлавин – комплексный препарат, содержащий витамины группы В, рибоксин (энергетическое вещество), а также янтарную кислоту. Вызывает усиление мозгового кровотока, снабжает головной мозг энергетическими веществами, улучшая способность мозга к восприятию информации, оказывает пробуждающее действие, восстанавливает чувствительность и двигательные функции. Подходит как для внутривенного введения, так и для приема внутрь.
Семакс – препарат, повышающий устойчивость мозга к гипоксии. Как прием ноотропила, так и введение семакса может вызвать регресс неврологической симптоматики, он также эффективен в ранние сроки заболевания. Интересен способ его введения – он назначается в виде капель в нос: по 2 капли в каждую ноздрю в течение 5 дней.
Болюсы Хуато – препарат комплексного действия, он способен снизить свертываемость крови, улучшает ее текучесть; придает организму силы в восстановительный период, а также рекомендуется для профилактики повторных инсультов. Как правило, в остром периоде назначают по 2 мерных ложки 2 раза в день. Препарат переносится хорошо, правда, иногда вызывает расстройство стула, которое обычно проходит при снижении дозы. Лекарство имеет горький вкус, для облегчения проглатывания его можно измельчить в кофемолке или другим способом, а затем смешать с йогуртом или сметаной. Для профилактики повторного инсульта – по 1 мерной ложке 1 раз в день длительно.
Гингко билоба – препарат растительного происхождения. Нормализует память, снижает вредное воздействие гипоксии на мозг, уменьшает головокружение, снимает отек мозга, улучшает венозный отток.
В лечении ишемического инсульта обязательно должны использоваться препараты, обладающие вазоактивным действием. Они помогают расширять сосуды головного мозга, усиливая тем самым кровоснабжение, в том числе и пораженного участка. Чаще всего применяют два препарата этой группы, которые помимо основного действия имеют и дополнительные.
Кавинтон – препарат, расширяющий мозговые сосуды, повышает усвоение кислорода клетками мозга. Он способен избирательно увеличивать уровень кровотока именно в пораженном инсультом участке мозга, что делает его особенно ценным при применении в ранние сроки заболевания. Он очень эффективен для молодых людей, обладающих достаточно эластичными сосудами, которые более чувствительны к воздействию на них.
Кавинтон уменьшает свертываемость крови, улучшает ее текучесть, может несколько снизить артериальное давление, но в данном случае это не так важно.
Препарат дает побочные эффекты, самый неприятный из которых – ухудшение кровообращения сердечной мышцы и провоцирование мерцательной аритмии. Безусловно, это происходит далеко не всегда, однако пациентам, страдающим ишемической болезнью сердца и приступами мерцательной аритмии, его назначают с осторожностью.
Циннаризин – препарат, нормализующий мозговой кровоток, продается только в таблетках. Он подходит даже для подъязычного приема, что существенно ускоряет его всасывание. Препарат может вызывать сонливость, что иногда даже полезно – при употреблении его на ночь он облегчает засыпание. Может приниматься длительными курсами, развитие привыкания для него нехарактерно.
Большинство препаратов для лечения инсульта при длительном использовании теряют эффективность. Если сохраняется необходимость в каком-либо из них, а срок применения превышает 2–3 недели, обычно его заменяют другим лекарственным средством этой же группы, например, после 2–3-недельного курса глиатиллина начинают прием цераксона, затем меняют его на цитофлавин, потом гингко и так далее. Условно считается: сколько недель длился прием препарата, столько месяцев организм должен отдохнуть от него, чтобы не потерять чувствительность.
Глава 8. Хирургическое лечение инсульта
Хирургическое лечение ишемического инсульта стало применяться относительно недавно. В 80-х годах XX века начали появляться первые сообщения об эндартерэктомии. Операция заключается в удалении из сонной артерии атеросклеротической бляшки, которая сужает ее просвет. Несмотря на кажущиеся преимущества этой методики (нормализация кровотока по пораженному сосуду), в некоторых случаях она дает обратный эффект – самочувствие пациентов ухудшается. Происходит это из-за того, что слишком быстрое восстановление кровоснабжения ишемизированного участка мозга вызывает его пропитывание кровью, что ухудшает прогноз. Операция относительно безопасна при небольшом сужении сосуда – около 50 %, в таких случаях геморрагическое пропитывание наблюдается редко.
Эндартерэктомия гораздо безопаснее при хроническом течении атеросклероза шейных сосудов. Показаниями для ее применения у хронических больных является сужение сосудов на 50 % и более, сопровождающееся симптоматикой – например, транзиторными ишемическими атаками (подробно речь об этой патологии шла в главе 4).
Также эндартерэктомия может быть полезна в случаях, когда пациенту показано аортокоронарное шунтирование, это необходимо для снижения риска инсульта, могущего осложнить операцию на сердце.
Операция противопоказана пациентам, имеющим тяжелые хронические заболевания, наличие которых ухудшает прогноз в отношении послеоперационных осложнений и смерти.
