Г. ХАЙ - АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
Пересечение желудка. Закрытый способ. Пересечение происходит по краю наложенного на остающуюся культю жома или механического сшивателя (УКЛ, УО, УКЖ). При этом на резецируемую часть желудка также предварительно накладывают жом. Задача ассистента при наложении жомов и сшивателей состоит в правильной адаптации передней и задней стенок желудка (рис. 69), для чего лучше всего растягивать желудок за держалки, наложенные на большую и малую кривизну, следя при этом, чтобы сами нити не попадали в жом или сшиватель. Если в желудке имеется содержимое, то ассистент пальцами перемещает его в удаляемую часть. Если в желудке находится трансназальный зонд, то ассистент следит, чтобы он не попал в жом или сшиватель. При наложении этих инструментов ассистент подтягивает желудок вправо и несколько кпереди, подкладывает под линию пересечения большую марлевую салфетку, смазывает пересеченные поверхности спиртовым раствором йода и укутывает салфеткой при необходимости одну или обе пересеченные поверхности вместе с жомом.
69. При наложении аппарата УКЖ или жома на желудок перед его пересечением ассистент обеспечивает равные размеры передней и задней стенок будущей культи желудка.
Если механический шов с помощью аппаратов УКЛ или УО используется только для закрытия верхней части культи желудка, то на нижнюю ее часть временно накладывают встык с концом аппарата жесткий кишечный жом и ведут линию пересечения вдоль этих двух инструментов. Задача ассистента при этом заключается в плотном удержании обоих инструментов концами в упор друг к другу (рис. 70). На образующийся все же между ними небольшой свободный промежуток в стенках желудка накладывают один 8-образный шов. Этого бывает достаточно для герметизации линии разреза, после чего ассистент снимает сшиватель.
После снятия аппарата ассистент вместе с хирургом убеждается в герметичности механического шва и при необходимости осуществляет дополнительный гемостаз.
Если пересечение желудка не является завершающим этапом удаления резецируемой части, то ассистент отворачивает ее вправо.
Вариантом закрытого способа является лестничная или ступенчатая резекция, а также метод "низведения", при которых наложение жомов на культю желудка перед его пересечением производится "порционно", как правило, со стороны малой кривизны. Задача ассистента при этом сводится к удержанию этих инструментов в правильном положении.
Открытый способ. К этому способу прибегают обычно при высокой язве малой кривизны, а иногда и при раке. Пересечение стенки желудка производят, если это удается, послойно в два этапа. Задача ассистента заключается в аспирации желудочного содержимого, осушении линии разреза и удержании передней и задней стенок желудка в определенном положении друг против друга, что удобнее всего делать двумя пальцами, обхватывая ими будущую культю желудка со стороны правого края пищевода (рис. 71). Нижнюю часть линии пересечения - ближе к большой кривизне - оказывается возможным пересечь, уже наложив жомы, т. е. закрытым способом.
70. При наложении двух инструментов на линию пересечения желудка ассистент удерживает их концы в упор друг к другу до наложения швов.
71. Ассистент двумя пальцами фиксирует верхнюю часть будущей культи желудка при открытом его пересечении.
Зашивание культи двенадцатиперстной кишки является одним из ответственных этапов резекции по Бильрот-П. Задачи ассистента определяются избранным методом - закрытым ручным, закрытым аппаратным или открытым.
При зашивании культи вручную с наложенным на нее жомом ассистент обеспечивает правильное равномерное расположение стежков непрерывного шва поверх жома и следит за тем, чтобы они не были слишком туго затянутыми, что может помешать удалению жома. При постепенном снятии жома ассистент последовательно подтягивает каждый стежок (каждую петлю) непрерывного шва, а после удаления жома передает концы нитей хирургу для окончательного затягивания и завязывания этого шва.
При наложении кисетного шва на зашитую культю ассистент должен хорошо показывать хирургу всю ее окружность - края, переднюю и заднюю стенки, слегка потягивая при этом за концы нитей шва первого ряда. Погружение культи в кисетный шов, завязываемый хирургом, ассистент осуществляет с помощью одного или двух пинцетов, захватывая ими углы культи.
При зашивании культи с помощью аппаратов (УКЛ, УО, УТЛ) ассистент обеспечивает правильное положение кишки между рабочими браншами аппарата, удерживает аппарат во время прошивания, обрабатывает культю после пересечения кишки и удерживает ее после снятия аппарата, показывая хирургу наиболее удобные участки для наложения кисетного шва. При этом хирург должен все время видеть расправленную стенку кишки без складок (рис. 72). Погружение культи в кисетный шов осуществляется ассистентом с помощью анатомических пинцетов.
72. Культю двенадцатиперстной кишки для наложения кисетного шва надо подавать хирургу расправленной.
При использовании аппарата УТЛ второй ряд швов также накладывают с помощью скобок, что возможно при достаточно свободной культе. Наложения кисетного шва здесь не требуется.
Зашивание открытой культи двенадцатиперстной кишки является вынужденной мерой, применяемой после открытого пересечения ее при низкой или пенетрирующей язве. Независимо от применяемого метода закрытия такой культи ("улитка" по Юдину, узловые швы Ниссена, пластические методы и др.) ассистент должен обеспечить хирургу сухое операционное поле, четкую видимость всех резервов поверхности передней и задней стенки кишки для использования в шве и для планирования участков вкола и выкола иглы, а также правильное расположение уже проведенных нитей. Завязывание узлов производится обычно после проведения всех швов первого ряда при одновременном подтягивании ассистентом еще не завязанных нитей, обеспечивающих должное равномерное сближение передней и задней стенок кишки. Второй ряд накладывают узловыми швами, завязывая их по мере наложения.
К зашитой культе ассистент подводит марлевую салфетку до конца операции.
При неудалимой язве двенадцатиперстной кишки производится резекция "на выключение". При этом желудок пересекают в пилороантральном отделе и зашивают наглухо уже не дуоденальную, а дистальную культю желудка. Независимо от способа закрытия этой культи необходимым условием данного этапа операции является тщательное иссечение всей ее слизистой оболочки, в том числе и в самом пилорическом канале. Культю желудка для этого обычно рассекают вдоль по передней стенке, вплоть до пилорического жома. Задача ассистента состоит в удерживании рассеченных краев в развернутом состоянии в виде раскрытой книги, что дает возможность хирургу аккуратно отсепаровать и удалить всю слизистую оболочку. Вытирая кровоточащую поверхность культи, ассистент не должен стремиться сам отслаивать слизистую оболочку, а должен опасаться повредить ее. Если такую культю зашивают по Якобовичи, то ассистент удерживает кровоостанавливающие зажимы, с помощью которых рассеченные края культи свертывают навстречу друг другу в виде сигар, пока хирург сшивает их поверхности между собой.
Зашивание культи желудка. Культю желудка редко зашивают на всем протяжении наглухо, накладывая в последующем боковой желудочно-кишечный анастомоз. Наиболее распространенным методом является зашивание верхней части культи желудка -со стороны малой кривизны -и последующее ана-стомозирование нижней ее части с тощей ("конец в бок") или двенадцатиперстной кишкой ("конец в конец").
При завершении резекции по методу Рейхель - Полна культю желудка вообще не зашивают и накладывают ГЭА на всем ее протяжении.
Принципиального технического различия полное или частичное зашивание культи желудка не имеет. Различаются лишь методы - открытый, закрытый, ручной и аппаратный.
При зашивании культи желудка ассистент подтягивает ее вниз и вправо.
Закрытый ручной шов обычно осуществляется на жоме Пайра. Задача ассистента во время наложения непрерывного гемостатического шва сводится только к фиксации самого жома в удобном для хирурга положении и к подтягиванию конца непрерывной нити. После снятия жома при наложении обвивного шва ассистент, удерживая культю за держалки, укладывает и затягивает стежки обвивного шва. При наложении серозно-мышечных швов ассистент инвагинирует угол культи у малой кривизны в первый шов, а в дальнейшем затягивает непрерывный или завязывает узловые швы.
Закрытый аппаратный шов накладывают с помощью сшивателей УКЖ или УКЛ либо УО. Задача ассистента сводится к помощи при наложении аппаратов и их фиксации, что было описано выше. При использовании УКЖ второй ряд швов на верхнюю часть культи желудка накладывается также с помощью скобок. Ассистент при этой манипуляции только удерживает сам аппарат в удобном для хирурга положении. При наложении ручного серозно-мышечного шва после использования УКЛ или УО функции ассистента такие же, как и при выполнении этого этапа после ручного наложения первого ряда швов.
