Игорь Кельмансон - Перинатология и перинатальная психология
Рис. 53. Верхний хватательный рефлекс (по: Zitelli B. J., Davis H. W., 2007)
Рис. 54. Нижний хватательный рефлекс (по: Zitelli B. J., Davis H. W., 2007)
Рефлекс ползания по Бауэру: прикладывание ладони к стопам лежащего на животе ребенка вызывает рефлекторное отталкивание и ползание.
Симметричный шейный тонический рефлекс: при пассивном наклоне исследователем головы ребенка, лежащего на спине, возникает сгибание рук и разгибание ног, а при разгибании головы – противоположная реакция.
Рефлекс Моро может возникнуть в ответ как на слуховые (хлопок), так и тактильные и вестибулярные раздражители (похлопывание по пеленальному столику или ягодицам ребенка, перемещение положения его туловища, резкое, но легкое потягивание за ноги и т. д.). Рефлекс Моро имеет две фазы: I фаза – в ответ на раздражение возникает отведение рук в стороны и разжимание кистей, II фаза – возвращение в исходное положение (сведение рук). Раньше его иногда называли «кучерским» рефлексом, ибо он напоминал согревающие движения кучеров в холодную погоду. У доношенных новорожденных рефлекс Моро может отличаться выраженностью приведения верхних конечностей, в то время как экстензия, разведение их почти отсутствуют (рис. 57).
Рис. 55. Рефлекс Бабинского (по: Lomax A., 2011)
Рис. 56. Рефлексы опоры и автоматической ходьбы (по: Lomax A., 2011)
В реализации безусловных рефлексов новорожденного участвуют одновременно и спинной мозг, и головной, во всяком случае, его ствол. Оценивают живость, устойчивость перечисленных рефлексов. Следует иметь в виду, что в первые два дня жизни даже у здоровых детей безусловные рефлексы могут быть сниженными.
В ходе осмотра оценивают количество, качество и симметричность движений новорожденного. У недоношенных детей наблюдается сочетание медленных движений с повторными высокоамплитудными быстрыми движениями конечностей, а также альтернирующие движения в верхних конечностях и экстензорные – в нижних. У новорожденных со сроком гестации свыше 35 нед. двигательная активность становится более выраженной.
Низкоамплитудный высокочастотный тремор в конечностях, нижней челюсти наблюдается у здоровых новорожденных в первые дни жизни, а в последующем – при крике, двигательном беспокойстве.
Крик здорового новорожденного эмоциональный, а у больного – слабый, монотонный, кратковременный либо раздраженный, болезненный (ребенок как бы просит, чтобы его не трогали) или спонтанно возникающий, резкий, высокочастотный. Важно выяснить способность возбужденного кричащего ребенка успокаиваться в ответ на голос врача, поглаживание, придание конечностям флексорного положения, прижатие к груди и при даче соски.
У новорожденного ребенка достаточно хорошо развиты ощущения. Суть ощущений заключается в отражении психикой ребенка отдельных свойств предметов, таких как тепло и холод, твердость и мягкость, цвет и др. Благодаря ощущениям новорожденный ребенок получает самую разнообразную информацию о внешнем мире.
Рис. 57. Рефлекс Моро:
а – рефлекс вызывается резким опусканием головы на подушку; б – отведение рук в стороны и разжимание кистей в ответ на вестибулярную стимуляцию (по: Zitelli B. J., Davis H. W., 2007)
Сразу после рождения у ребенка более развитой оказывается кожная чувствительность. При появлении на свет ребенок дрожит из-за различия температуры тела матери и температуры комнаты. Реагирует новорожденный ребенок и на прикосновения, причем наиболее чувствительны у него губы и вся область рта. Новорожденный может ощущать не только тепло и прикосновение, но и боль (Gunnar M., Quevedo K., 2007).
С момента рождения у ребенка уже достаточно развита обонятельная чувствительность. По выражению лица ребенка можно сделать вывод о том, что новорожденному нравится запах ванили и клубники, но не нравится запах тухлых яиц и рыбы (Steiner J. E., 1979). Новорожденный ребенок по запаху материнского молока определяет, есть в комнате мама или нет (Delaunay-El Allam M. [et al.], 2006). Если ребенок первую неделю питался материнским молоком, то он будет отворачиваться от коровьего, лишь почувствовав его запах.
Новорожденный ребенок слышит и может локализовать направление звука. Как отмечалось, слух ребенка достаточно хорошо сформирован уже в последние месяцы его внутриутробного развития. Начиная с 27—28-й недели гестации у новорожденного может быть получена реакция на внезапный сильный звук в виде мигания (кохлеопальпебральный рефлекс), вздрагивания, движений в конечностях, замедления частоты дыхания и сердцебиений. Ориентировочно-двигательная реакция на звуковой раздражитель (звон колокольчика) может быть выявлена с 35-й недели гестации. Уже через 10 мин после рождения ребенок не только способен реагировать на звук, но и делает попытки поворачивать голову в сторону его источника. Особенно чувствительны новорожденные к звукам человеческой речи.
Новорожденный ребенок видит. Как у недоношенных, так и у доношенных новорожденных в ответ на освещение глаз карманным фонариком возникает смыкание век, сокращение круговой мышцы глаз (зажмуривание), движение головы назад (рефлекс Пейпера). У доношенных детей можно наблюдать последующее кратковременное открывание глаз. Если привлечь внимание новорожденного ребенка соответствующим предметом (например, небольшим красным шариком, расположенным на расстоянии 20–30 см от лица), ребенок может в течение короткого времени следить за его передвижением из стороны в сторону (Brazelton T. B., Nugent J. K., 1995). Зрительную ориентировочную двигательную реакцию, «реакцию сосредоточения», можно наблюдать у доношенного новорожденного уже в первый день жизни. Однако в течение первых 5–6 дней жизни медленно движущийся раздражитель (белый или красный шар, расположенный на расстоянии 20 см от глаз ребенка) еще не является объектом устойчивого зрительного восприятия. Глаза «проскальзывают» мимо раздражителя, не устанавливая контакта с ним. Начиная с 5—6-го дня жизни удается вызвать устойчивое следование глаз за раздражителем. У недоношенных новорожденных со сроком гестации 30 нед. можно наблюдать фиксацию взора, а со сроком 32 нед. – поворот глаз и головы в сторону светового раздражителя. В то же время нередко глубоко недоношенные дети демонстрируют отчетливые зрительные реакции только к концу первого месяца жизни. Ориентировочно-двигательные реакции на световые и звуковые раздражители лучше всего исследовать у новорожденных в состоянии бодрствования (4-е и 5-е поведенческие состояния).
Рис. 58. Выражения лица новорожденного ребенка, вызванные различными вкусовыми ощущениями:
а – сладкий раствор; б – кислый раствор; в – горький раствор (по: Rosenstein D., Oster H., 1988)
К моменту рождения у ребенка достаточно хорошо развита вкусовая чувствительность. Уже через 2 ч после рождения ребенок реагирует на изменения вкусовых ощущений различными выражениями лица (Rosenstein D., Oster H., 1988) (рис. 58). Новорожденные дети ярко реагируют на введение им в рот раствора хинина или сахара. Через несколько дней после рождения ребенок способен отличить молоко матери от подслащенной воды, а подслащенную воду от простой.
Большого внимания заслуживает вопрос о наличии у новорожденного ребенка способности к восприятию, т. е. целостному отражению предметов, ситуаций, явлений, возникающих в его сознании при непосредственном воздействии физических раздражителей на рецепторные поверхности его органов чувств. Важной особенностью здоровых новорожденных детей, косвенно свидетельствующей о способности к восприятию, является наличие у них своеобразного феномена привыкания (габитуации, habituation) в виде заметного ослабления и/или исчезновения реакций на повторные однообразные световые, звуковые, тактильные и болевые раздражители. Указанный феномен был описан E. N. Sokolov (1963). Согласно модели, предложенной автором, стимул, с которым сталкивается ребенок, имеет свою внутреннюю репрезентацию (так называемую энграмму). То, в какой мере каждый новый стимул соответствует энграмме, определяет внимание ребенка к нему. Если репрезентация стимула полная, т. е. стимул не содержит в себе новой информации, ребенок больше не обращает на этот стимул внимания. Таким образом, габитуация является адаптивным механизмом, позволяющим ребенку устранить ответы на малозначимые для него стимулы. Оценка феномена габитуации является составной частью изучения поведения новорожденного, в частности при использовании шкалы NBAS. Оценку феномена привыкания лучше всего проводить в 1—3-м поведенческих состояниях новорожденного, а в качестве метода оценки реакции ребенка на стимул можно использовать изменения его поведения при сосании (прекращает сосать при воздействии внешнего стимула), изменение ЧСС и частоты дыхания, времени, в течение которого ребенок разглядывает предмет. У доношенных новорожденных феномен привыкания развивается при более чем 10—12-кратном раздражении. У недоношенных может потребоваться большее количество стимулов. При развитии феномена привыкания ребенок как бы «сигнализирует» о том, что он утратил интерес к стимулу. Напротив, мигание, вздрагивания ребенка при многократном освещении глаз, повторных звуковых раздражениях, мио-клонические вздрагивания в конечностях при каждом прикосновении, легком ударе пальцами по грудине могут быть признаками грубого повреждения ЦНС. При прекращении повторного воздействия одного и того же стимула и воздействии нового у ребенка вновь восстанавливается «интерес» к прежнему стимулу (феномен отвыкания, дисгабитуации, dishabituation) (Rovee-Collier C. [et al.], 2000).
