Цезарь Короленко - Личностные расстройства
Обсессивно-компульсивное невротическое расстройство (ОКР) относится к группе тревожных расстройств и характеризуется вторжением в сознание нежелательных ego-дистонных мыслей, чувств; представлений о защитных действиях с возможной их реализацией.
При ОКЛР обсессивно-компульсивные черты ego-синтонны, глубоко внедрены в структуру личности, не воспринимаются как чуждые ego, а как органичный компонент личности.
Необходимо проведение разграничения между обсессией (навязчивостью) и компульсией. Обсессии представляют устойчивые, нежелательные идеи или импульсы, от которых нельзя освободиться, несмотря на критическое к ним отношение. Компульсии определяются как настойчивые, повторяющиеся, вторгающиеся и нежелательные стремления совершать действия, противоположные обычным желаниям, целью которых является защита от еще более неприемлемых бессознательных желаний или идей. Компульсивное действие временно облегчает переживание обсессии. Невыполнение компульсивного действия приводит к возникновению тревоги.
Выделяют разные формы компульсий [10]:
1) психические компульсии в виде появления непреодолимого желания совершить какое-то действие при одновременном сохранении контроля над этим желанием;
2) психомоторные компульсии, при которых потребность в совершении компульсивного действия побеждает, несмотря на наличие психического контроля;
3) двигательные (моторные) компульсии, когда компульсивные действия совершаются без большого психического сопротивления.
Обсессии обычно сочетаются с компульсиями, например, думая о возможности заражения и вымыв с особой тщательностью руки, человек на какое-то время избавляет себя от этого страха. Таким образом, возникает аналогия с вечным двигателем, заключающаяся в том, что обсессии провоцируют возникновение компульсий, компульсии способствуют появлению обсессий и т. д.
Согласно DSM-классификациям, ОКЛР присущи перфекционизм — стремление к совершенству и отсутствие гибкости. Это расстройство характеризуется рядом признаков, наличие пяти из которых необходимо для формальной его диагностики:
1. Перфекционизм выражен настолько сильно, что мешает завершению какого-то задания. Человеку кажется, что то, что он сделал, недостаточно хорошо. Неудовлетворенный результатами, он может доделывать и переделывать работу, или выбросить то, что сделано, и начать все сначала. Возникает привязанность к конечному результату с чрезвычайно жесткими стандартами и требованиями.
2. Сверхзанятость, поглощенность, фиксация на деталях, правилах, последовательности, списках, порядке, организации, на бесконечных схемах. Это выражено в такой степени, что основной смысл активности оказывается потерянным. «Оформление» различного рода мелочей приводит к утрате цели работы. Человек «застревает», «увязает» в мелких, несущественных деталях.
3. Неразумная настойчивость, требовательность по отношению к другим людям. Стремление подчинить их действия определенному порядку, свойственному обсессивно-компульсивной личности. Все должно делаться только так, как он/она требует. Ничего не должно меняться и отличаться от намеченной схемы. Другим не позволяется что-либо менять. Это связано с убежденностью в том, что люди не могут выполнить задание правильно, и за них придется все переделывать заново.
4. Чрезвычайная преданность работе, постоянная озабоченность ее продуктивностью с исключением всевозможных развлечений: посещения зрелищ, кино, театра.
Отрицательное отношение к встречам с друзьями, т. к. они поглощают время. Вынужденное присутствие на развлечениях сопровождается психологическим дискомфортом, который может переходить в тревожность, внутреннее беспокойство, с чувством вины и мыслями о напрасно потерянном времени: «Я зря теряю здесь время, мне нужно скорее отсюда уйти». Вынужденное времяпрепровождение оставляет неприятный след и приводит к увеличению производственной активности с целью наверстать упущенное.
5. Нерешительность. Серьезная проблема с принятием решений сопровождается постоянными сомнениями в их правильности. Обдумывание решения занимает много времени. Необходимость принятия решения — трудная задача, которая раздражает. Все «за» и «против» тщательно взвешиваются, рождаются разнообразные схемы реализации намеченных целей. В результате принятие решения может откладываться, или возникает волокита. Выбор варианта решения на основании чьего-то совета отсутствует и является, в целом, нетипичным. Очень часто у таких людей возникает нарушение приспособления. Им очень трудно приспособиться к смене ситуации, например, к условиям другой страны. Серьезные проблемы большого количества эмигрантов обусловили увеличение срока возможной диагностики нарушения приспособления, согласно DSM-IV, до одного года. Это расстройство в дальнейшем может переходить в другие состояния.
6. Сверхсовестливость, скрупулезность, «несгибаемость» в вопросах морали, этики и системы ценностей. Вышеперечисленные особенности являются отражением не культуральных факторов, общепринятых требований и религиозной идентификации, а результатом активности жесткого superego, установочно увязывающего самые разнообразные события и факты. Так, например, отсутствие достаточной продуктивности в работе связывается с нарушением морали, возникает самоосуждение, снижается самооценка. Негативное отношение может распространяться на поведение близких, которые, с точки зрения пациента/пациентки, недостаточно хорошо выполняют какую-то работу. Такой человек ставит себе в вину нехватку положительных качеств у своего ребенка, считая этот факт недостатком выбранной им системы воспитания.
7. Ограниченное выражение аффекта. Внешние проявления эмоциональной стороны мало представлены. Индивидуумы воспринимаются холодными, недостаточно эмоциональными и роботообразными.
8. Скупость (бережливость). Они не любят ничем делиться, если этот процесс не приносит им личной выгоды. Не горят желанием одалживать деньги, даже близким; ведут скрупулезный расчет, сравнительный анализ; не любят делать подарки, устраивать приемы, не тратят время на других, считая это ненужной жертвой.
9. Неспособность выбрасывать ненужные вещи с приписыванием последним сентиментального значения и их особой значимости для структуры своего качественного мира. Понимание несостоятельности объяснений отсутствует. В эту категорию попадают также вещи, о которых они не вспоминают и с которыми реально ничего не связано. Некоторые наделяют часть вещей качествами транзиторных объектов (которыми когда-то играли в детстве). Не будучи коллекционерами, они не выбрасывают вышедшие из обращения деньги.
Согласно DSM-IV-TR, наличие пяти из этих признаков позволяет формально диагностировать наличие ОКЛР.
Пациенты с ОКЛР поглощены заботой о потере контроля над собой в различных проявлениях. Они беспокоятся о том, чтобы не быть слишком навязчивыми, чересчур разговорчивыми, капризными и др. Такое стремление к самоконтролю в своей бессознательной основе имеет желание не подчиняться, а доминировать над другими, проявляя безукоризненное совершенство, неэмоциональную рациональность, недоступные другим людям. Наказания или насилия в детстве могут вызывать у них формирование ненависти, мстительности. Эти качества постоянно подавляются, но в каких-то ситуациях приводят к агрессии. М. Стоун [12] считает, что в этих случаях формируются типажи «неудавшегося варианта Джекилла — Хайда».
Лица с ОКЛР испытывают достаточно специфичный страх потерять контроль над эмоцией гнева, чувствами злобы, негативного отношения, которые им присущи в значительной степени. Интересно, что страх раскрытия отрицательных чувств перед кем-либо, включая психотерапевта, часто сопровождается фантазиями на тему, что лица, по отношению к которым имеется чувство гнева, каким-то образом на расстоянии могут распознать это, в особенности, если они расскажут об этом, например, терапевту.
В. Гидано (V. Guidano) и Г. Лиотти (G. Liotti) [5] находят у компульсивных пациентов потребность в демонстрации своего идеального «Я» миру, начиная с собственных родителей. Идеальный «Я» при этом резко отличается от реального (актуального) «Я». Такая стратегия неизбежно вызывает появление навязчивой необходимости предвидеть все опасности и возможности «соскальзывания». В результате компульсивная личность живет в перспективах будущего, в отличие от пациентов с ПЛР, живущих главным образом в настоящем. Метафорически выражаясь, общий подход к жизни лиц с ОКЛР можно сравнить с позицией адвоката, а лиц с ПЛР — с позицией актера.
Для пациентов с ОКЛР характерна уклончивость, они уходят от прямых ответов на вопросы, им свойственно «хождение вокруг» обсуждаемой темы. С точки зрения М. Стоун [12], компульсивные пациенты озабочены главным образом сферой работы, в контрасте с фиксированными на любви пациентами с ПЛР. Для них чрезвычайно важен аспект уважения со стороны работодателей, положительная оценка профессиональной деятельности и вопросы престижа в обществе. При очень выраженных признаках ОКЛР пациенты демонстрируют себя в качестве мучеников, находящихся в неустанной борьбе между тем, что они, с их точки зрения, должны делать, и тем, что они делают в реальности. Имеет место конфликт между «идеальным» и «актуальным» «Я», описанный К. Хорни (К. Horney) [6] в 1939 году.
