Елена Храмова - Справочник неотложной помощи

Уровень глюкозы в крови определяют каждый час. Когда он снизится до 11,1—13,9 ммоль/л, начинают внутривенно вводить 5 %-ный раствор глюкозы для профилактики развития гипогликемии.

Одновременно с проводимым лечением нужно устранять факторы, которые вызвали декомпенсацию обменных процессов при сахарном диабете. Для чего при инфекционных заболеваниях назначают антибиотики, проводят противошоковое лечение, переливают кровь при анемии, дают кислород, а в тяжелых случаях переводят больного на искусственную вентиляцию легких. В связи с выраженной склонностью к образованию тромбов в кровеносных сосудах при кетоацидозе вводят гепарин.

Впоследствии переходят на подкожное введение инсулина каждые 3–4 ч под контролем уровня глюкозы в крови. Для восполнения дефицита калия в крови производят внутривенное капельное медленное введение раствора калия хлорида.

Для устранения повышенной кислотности крови внутривенно капельно вводят 4 %-ный раствор натрия гидрокарбоната. При дефиците фосфора используют фосфат калия. Его разводят в физиологическом растворе или в 5 %-ном растворе глюкозы и переливают внутривенно капельно. В случае необходимости вводят магния сульфат и глюкозу.

Гиперосмолярная кома

Гиперосмолярная кома – состояние острой декомпенсации обменных процессов при сахарном диабете, характеризующееся высокой осмолярностью плазмы крови вследствие повышения уровня глюкозы, натрия, резко выраженного обезвоживания тканей при нормальном содержании ацетона в крови.

В механизме развития гиперосмолярной комы большую роль играет не столько инсулиновая недостаточность, сколько нарушение выделительной функции почек. Выделение с мочой глюкозы несколько компенсирует ее повышенное содержание в крови, но при нарушении функции почек данный механизм не работает и уровень глюкозы в крови быстро достигает высоких цифр. Этим и обусловлена высокая осмолярность плазмы крови при данной коме. Нарушения электролитного и водного балансов развиваются в той же последовательности, что и при кетоацидозе, но значительно быстрее.

Причиной гиперосмолярной комы является обезвоживание организма, возникающее при многократной рвоте или поносах при инфекционных заболеваниях, остром панкреатите, при лихорадочных состояниях, применении мочегонных препаратов сильного действия. Кома может развиться при обезвоживании организма на фоне кровотечения, ожоговой болезни, при сопутствующем несахарном диабете. Причинами также являются тяжелые заболевания желудочно-кишечного тракта, хирургические вмешательства, травмы, употребление недостаточного количества жидкости при некоторых патологических состояниях и др.

Гиперосмолярная кома чаще сопровождает сахарный диабет легкого течения у больных пожилого возраста, однако регистрировались случаи развития данной комы у детей и подростков.

Развивается этот вид комы постепенно. В течение нескольких дней больного беспокоят повышенный аппетит, обильное мочевыделение, слабость и сонливость. Выраженная жажда заставляет его употреблять много жидкости. Сухость кожных покровов и видимых слизистых оболочек усиливается, резко снижаются тонус и эластичность кожи, тонус глазных яблок. С точки зрения диагностики достаточно важным является отсутствие запаха ацетона в выдыхаемом изо рта больного воздухе и шумного патологического дыхания.

Для гиперосмолярной комы характерно раннее присоединение неврологических расстройств: повышения тонуса скелетных мышц, параличей, судорог и др. В некоторых случаях неврологические симптомы доминируют над другими проявлениями. Отмечают высокую температуру тела; выраженные признаки обезвоживания: сухость кожи и слизистых оболочек, заострение черт лица, снижение тонуса глазных яблок, мышечного тонуса.

Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдают учащенный пульс, понижение артериального давления. Выявляют отеки нижних конечностей и половых органов. При лабораторных исследованиях определяется уровень глюкозы в крови более 40 ммоль/л, в моче отсутствуют кетоновые тела. При значительном обезвоживании выделение мочи может прекратиться.

Следует срочно вызвать «скорую помощь». Оставлять больного одного нельзя.

На начальном этапе оказания медицинской помощи необходимо промыть желудок (зонд можно оставить в желудке для профилактики попадания рвотных масс в дыхательные пути), ввести мочевой катетер, наладить кислородотерапию.

Для устранения обезвоживания в большом объеме внутривенно вливают лекарственные растворы: в первый час вводят 1–1,5 л жидкости, во 2—3-й часы – 0,5 л, в последующие часы – по 300–500 мл.

Инсулинотерапию проводят по тем же принципам, что и при кетоацидозе; инсулин с первых часов внутривенного вливания лекарственных растворов не вводят; если через 4–5 ч сохраняется высокий уровень глюкозы в крови, то приступают к инсулинотерапии. Для восполнения дефицита калия вводят внутривенно капельно медленно растворы калия хлорида.

Гиперлактатацидемическая кома

Гиперлактатацидемическая (молочно-кислая) кома – это относительно редкое осложнение сахарного диабета, обусловленное развитием лактатацидоза (повышенного содержания молочной кислоты в крови).

Накопление молочной кислоты в организме возможно при различных патологических состояниях, не связанных с сахарным диабетом. Однако риск развития гиперлактатацидемической комы у больных сахарным диабетом значительно выше.

Она иногда развивается на фоне гипоксического состояния у пожилых больных, принимающих сахароснижающие препараты из группы бигуанидов.

Провоцирующие факторы развития гиперлактатацидемической комы:

– повышенное образование молочной кислоты в организме при почечной или печеночной недостаточности, тяжелых инфекциях, онкологических заболеваниях, злоупотреблении алкоголем;

– кислородное голодание любого происхождения: при сердечной недостаточности, тяжелых заболеваниях органов дыхания, анемиях;

– наличие нескольких факторов, ведущих к накоплению молочной кислоты в организме: острая стрессовая ситуация, пожилой возраст, поздние осложнения сахарного диабета;

– беременность.

Клинические проявления гиперлактатацидемической комы неспецифичны и вначале характеризуются общими симптомами интоксикации: слабостью, утомляемостью, сонливостью, тошнотой, иногда – рвотой. Далее характерно появление в мышцах болей, не купирующихся приемом анальгетиков. Кроме этого, больного беспокоят боли в животе, загрудинные, головная, диарея. Коматозное состояние развивается быстро – буквально в течение нескольких часов. Перед развитием комы возможны возбуждение, бред. Кожные покровы больного бледные, с мраморностью, симптомы обезвоживания выражены умеренно. Затем появляются одышка и патологическое дыхание Куссмауля (шумное, неритмичное). Значительно снижается артериальное давление, а температура тела повышается. Запах ацетона изо рта отсутствует.

В крови выявляется рост уровня глюкозы до 20–25 ммоль/л, значительно повышено содержание молочной кислоты, ацетона нет. В моче содержится глюкоза, ацетон отсутствует.

Следует срочно вызвать «скорую помощь». Оставлять пострадавшего одного нельзя.

Основным в оказании первой помощи является своевременное выявление сердечно-сосудистой недостаточности, нарушений кровообращения, профилактика попадания рвотных масс в дыхательные пути. Транспортировку следует осуществлять на носилках, голова больного должна быть повернута набок.

Борьба с комой проводится с использованием кардиотропных препаратов (кордиамина, строфантина), и направлена на устранение дыхательной недостаточности при помощи ингаляций увлажненным кислородом. Для нормализации кислотно-основного состояния внутривенно вводят 4 %-ный раствор натрия гидрокарбоната. В тяжелых случаях для выведения избытка молочной кислоты из организма показан гемодиализ (аппаратное очищение крови), который начинают проводить в специализированном стационаре только при лабораторном подтверждении лактатацидоза.

Гипогликемическая кома