М. Соколова - Справочник по реабилитации после заболеваний
Первичная профилактика инсульта, т. е. уменьшение числа людей, у которых возникает инсульт, предусматривает:
1) «массовую стратегию», направленную на расширение и поддержание осведомленности населения о факторах риска развития инсульта, изменение образа жизни людей;
2) «стратегию групп высокого риска», включающую выявление, наблюдение и проведение профилактических мероприятий в группах лиц с высоким риском развития инсульта.
«Массовая стратегия» первичной профилактики – это, в первую очередь, прекращение курения, снижение массы тела, уменьшение потребления соли, снижение уровня холестерина, регулярные физические нагрузки (упражнения), снижение стрессовых воздействий, ограничение потребления алкоголя. Большое значение имеет контроль артериального давления и лечение дислипопротеинемии. «Стратегия групп высокого риска» применяется при проведении как первичной, так и вторичной профилактики инсульта.
Вторичная профилактика инсульта – это комплекс мер для уменьшения риска развития вторичного острого нарушения мозгового кровообращения. Такая стратегия особенно эффективна в отношении пациентов, которые перенесли легкие формы геморрагического или ишемического инсульта. Профилактика должна начинаться как можно раньше и продолжаться не менее четырех лет.
Основным путем профилактики инсульта является, как уже было сказано выше, борьба с факторами риска. Основные факторы риска развития инсульта условно подразделяют на коррегируе-мые и некоррегируемые. К некоррегируемым факторам относят, прежде всего, возраст (заболеваемость инсультом экспоненциально растет с возрастом, особенно после 65 лет), пол (у мужчин выше заболеваемость в возрасте 30–69 лет), наследственность по сосудистым заболеваниям. Некоррегируемые факторы риска позволяют выделить пациентов с повышенной вероятностью заболевания различными формами острого нарушения мозгового кровообращения и направить усилия на вопросы более эффективной их профилактики. В свою очередь, коррегируемые факторы риска представляют собой реальную возможность снижения заболеваемости острыми нарушениями мозгового кровообращения. Их влияние на развитие инсультов к настоящему времени очень хорошо изучено. В многочисленных исследованиях доказано, что коррекция основных факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии, такой, как артериальная гипертензия, гиполипдемия, курения, ожирения, сахарного диабета, гиподинамии, ревматизма, ишемиче-ской болезни сердца позволяет значительно снизить их частоту.
Необходима систематическая медикаментозная терапия основного заболевания, соблюдение правильного режима труда и отдыха с определенной физической нагрузкой, организация рационального питания с ограничением жирных, сладких, а также мучных блюд, немаловажным является исключение вредных привычек (курение, употребление алкоголя). Для снижения вероятности инсульта, особенно если больной страдает артериальной гипертонией, регулярно (дважды в день!) необходимо следить за артериальным давлением. Для этого на работе и дома должен быть аппарат для измерения артериального давления (тонометр). Так, в исследованиях выявлено, что одно только регулярное измерение артериального давления и поддержание его в норме может сократить число инсультов на 43–45 %!
Артериальная гипертензия – важнейший и независимый фактор риска развития острого нарушения мозгового кровообращения. Как видно из приведенного в пример исследования, выявлена прямая зависимость между высокими цифрами артериального давления и риском развития инсульта, так при повышении диастолического артериального давления на 10 мм рт. ст. риск развития инфаркта головного мозга возрастает почти в 2 раза, при этом более значимо его влияние у лиц молодого и особенно среднего возраста. Причем в результате проспективных исследований было выявлено, что даже минимальное снижение уровня артериального давления (в частности, диастолического артериального давления на 6 мм рт. ст.) уменьшает риск возникновения острого нарушения мозгового кровообращения более чем на 1β. Несмотря на то, что необходимость гипотензивной терапии изучена в отношении степени снижения риска развития первого инсульта, в последние десятилетия доказана значимость антигипертензивной терапии в понижении степени риска повторного острого нарушения мозгового кровообращения и всех сосудистых осложнений. В данном случае влияние достигается не только в связи с собственно уменьшением цифр артериального давления, но и благодаря механизмам, не связанным со снижением артериального давления: ангиопротектор-ным, гемореологическим и т. д.
Неоспоримые преимущества снижения артериального давления показаны для больных с инсультом или транзиторными атаками в анамнезе. У такой категории больных гипотензивную терапию необходимо проводить с большой осторожностью, чтобы избежать резкого значительного снижения артериального давления и перфузионного давления, что имеет особое значение для пациентов пожилого возраста с наличием закупорок или стенозов внечерепных и внутричерепных артерий. Таким образом, выявление больных с транзиторными ишемическими атаками, а также своевременная их диагностика являются важным условием оптимальной профилактики серьезных сосудистых событий в каждом конкретном случае.
Курение, как известно, повышает риск развития инсульта на 40 % у мужчин и на 60 % у женщин. В настоящее время в исследованиях показано, что механизм возможного влияния этого фактора связан с развитием атеросклероза. С другой стороны, отказ от такой вредной привычки, как курение, даже в течение короткого времени значительно уменьшает риск развития инсульта. Важно помнить тот факт, что риск развития инсульта при воздержании от курения ежегодно существенно уменьшается. Отмечен тот показатель, что и по истечении 5 лет после прекращения курения риск развития острого нарушения мозгового кровообращения у курильщиков практически не отличается от такового у людей некурящих.
Выраженная постоянная гиперхолестеринемия и гиперлипи-демия являются ведущими факторами развития атеросклероза и соответственно являются возможными факторами риска острого нарушения мозгового кровообращения большей степени достоверной корреляции гиперлипидемии, как со степенью сужения сонных артерий, так и с риском возникновения ишемического инсульта. В настоящее время накоплен большой опыт исследований, подтверждающих эффективность гипохолестеринемической терапии в профилактике острых нарушений мозгового кровообращения. Опыт применения статинов накопился в целом ряде проспективных исследований, которые показали, что длительное назначение препаратов, снижающих уровень липидов крови, сопровождается снижением уровня общей смертности, количества острых нарушений мозгового кровообращения, а также случаев летальных исходов от сосудистых причин. Выполнение каротидной эндартерэктомии является высокоэффективным методом предупреждения острого нарушения мозгового кровообращения у больных с тяжелой степенью стеноза внутренней сонной артерии. Все же, учитывая наличие определенного риска развития ишемических осложнений, которые возникают в ряде случаев, выбор пациентов для радикального хирургического лечения очень ограничен. Риск развития ишемического инсульта на стороне симптомного стеноза сонной артерии увеличивается по мере того как наблюдается про-грессирование стеноза, и особо значимой становится эта связь при формировании грубого стеноза. У этих больных с высоким риском ишемического инсульта хирургическое лечение является оправданным. После успешно проведенной каротидной эндартер-эктомии у этой категории пациентов риск развития ишемического инсульта почти полностью снижается. У пациентов с умеренной степенью стеноза (менее 50 % просвета артерии) оперативное лечение не является прогностически оправданным.
По данным проведенных исследований, повышенный риск инсультов имеет связь с целым рядом других факторов, которые предположительно составляют комплекс мероприятий. Инсульт и повышенное артериальное давление связаны с употреблением высоких доз алкоголя. Диета с уменьшением потребления общего жира может быть полезной для других церебральных сосудистых факторов риска. Дозированная физическая активность влияет положительно на снижение риска коронарной патологии. Можно рассматривать пользу физических упражнений в общем контексте мероприятий по снижению веса, уровня холестерина, толерантности к глюкозе и артериальному давлению.
Для женщин прием оральных контрацептивов рассматривается как фактор риска инсульта, если семейный анамнез отягощен по субарахноидальному кровоизлиянию, артериальной гипертен-зии, курению и мигрени. Следовательно, при наличии вышеуказанных факторов риска рекомендуется использование негормональных контрацептивов. Эстрогенозаместительная терапия эффективно снижает риск возникновения и развития ишемической болезни сердца, но существенно не влияет на риск возникновения инсульта.
