Ирина Макарова - Массаж и лечебная физкультура
Уставшие от напряжения мышцы с помощью массажа восстанавливают свои силы скорее, чем при пассивном отдыхе. Однако массаж детям с нарушениями речи целесообразно делать не после, а до проведения артикуляционной гимнастики, постановки, автоматизации и дифференциации звуков. Это связано с тем, что логопедический массаж позволяет устранить некоторые мышечные синдромы, мешающие произнесению звуков, чем облегчается процесс последующей логопедической работы. А вот общий массаж, проводимый специалистом, имеющим медицинское образование, можно назначать после проведения логопедической работы, что только усилит корригирующий эффект.
Такие мышечные дисфункции, как гипотония, гипертония, миофасциальные триггерные точки (МФТТ) и миофасциальное спаяние, могут быть вызваны разными причинами, в том числе и эмоциональными факторами, стрессом и т.п.
Синдром миофасциального спаяния чаще всего развивается в связи с геморрагией и спайками после травм и перегрузок. В случае сильного эмоционального стресса или неверно подобранного способа постановки звука, требующего от ребенка неимоверного усилия совершить то или иное артикуляционное движение, плохо иннервируемая мышца языка может перенапрячься до такой степени, что возникнет перегрузка, а на этом месте образуется спайка. В результате мышца остается слабой на протяжении долгого времени. Вся мышца при пальпации болезненна и слабеет в ответ на быстрое или медленное растяжение мышцы с отделением ее от фасции. Наиболее часто этот вид дисфункций мы наблюдали при дизартриях, т.е. нарушениях иннервации языка. При этом в толще языка определялось небольшое нитевидное образование, издающее хруст при его смещении специальным массажным зондом.
Ребенок после таких случаев отказывается от каких-либо логопедических занятий, связанных с коррекцией звукопроизношения, жалуясь на неприятные ощущения в области языка. Однако не стоит думать, что отработка правильного звукопроизношения на логопедических занятиях будет все время вызывать перетружение мышц и приводить к синдромам миофасциального спаяния. Это случается редко, чаще в тех случаях, когда внешние и внутренние факторы, ведущие к перенапряжению мышц, сочетаются с неграмотным педагогическим воздействием. Например, логопед заметил спазм артикуляционной мышцы. Автоматизация звука без предварительной артикуляционной гимнастики или проведения массажа в таком случае запрещена, пока мышца не придет в обычное состояние. Грамотный логопед не нарушает последовательности коррекционно-педагогической работы, поэтому таких казусов обычно не возникает. Если же заставить ребенка осуществлять целенаправленные артикуляционные действия в течение длительного времени без надлежащей подготовки, то это и может привести к возникновению нового мышечного синдрома.
Как перегрузки, так и травмы могут вызвать «слипание» группы волокон внутри мышцы, что ограничивает их способность к сокращению. Функционирование же мышц состоит в чередовании сокращений и расслаблений, поэтому мышечные синдромы могут быть связаны и с нарушением координации в работе мышц.
Нарушения координации, вызывающие дезорганизацию мышц антагонистов и синергистов[1], приводят к возникновению такого мышечного синдрома, как реактивные мышечные паттерны (РМП), т.е. нарушения схемы, образца движений. Они проявляются в виде смазанной речи, когда отсутствует четкая артикуляция, несмотря на то, что изолированные звуки могут быть, выражаясь профессиональным термином, поставлены логопедом.
В норме, отвечая на наши намерения, мозг заставляет действовать не одну мышцу, а целую их группу. Сложно организованные центры нашего мозга постоянно заняты координацией и переработкой информации, которая поступает по чувствительным проводящим путям, – это сведения о положении языка в пространстве, взаимном расположении различных отделов артикуляционного аппарата, готовности к действию мышц.
Центры головного мозга обрабатывают информацию и постоянно корректируют деятельность двигательных центров, которые, в свою очередь, посылают сигналы (нервные импульсы) к мышцам, четко регулируя их деятельность. Вследствие этого мы можем сохранять определенную артикуляционную позу. Когда мозг получает команду совершить то или иное действие, двигательные центры немедленно определяют, какие мышцы должны сокращаться, в каком порядке и с какой силой. При этом определяется степень координации работы мышц как в нескольких последовательных, так и в отдельном двигательном акте.
Реактивные мышечные паттерны могут возникать в обоих случаях, при этом специалисты различают первичную и реактивную мышцы. Первичная мышца находится в состоянии гипертонуса, а взаимосвязанная с ней в двигательном акте реактивная мышца в покое сильная, но слабеет при повторном сокращении первичной мышцы. Например, при повторных движениях, которые осуществляются во время бега, человек начинает падать, хотя не имеет никаких признаков пареза. В результате нарушения в системе взаимодействующих мышц изменяется поза, а с ней и основная локомоция.
Для лучшего понимания данного механизма вернемся к описанию артикуляционного уклада для произнесения звука «ш». Ребенку, как и взрослому, необходимо осуществить сложную двигательную программу для его произнесения. Продольные мышцы должны помочь удержать объемную форму «чашечки» внутри рта. Образование этой формы возможно лишь при работе поперечных мышц, которые делают кончик языка достаточно широким, а в среднем и заднем отделе не мешают работе шилоязычных и подбородочно-язычных мышц. В противном случае нарушение функционирования поперечных мышц (они будут именоваться как первичные у детей со стойким нарушением мышечного тонуса) вызовет сужение языка. Попытка поднять боковые края будет сопровождаться неприятными ощущениями для ребенка, т.е. произойдет «столкновение» мышц, давление одной мышечной группы на другую, и, соответственно, реактивная мышца, которая не смогла выполнить команду речевого центра, оказывается «перетруженной» и начинает слабеть.
Функционирование шилоязычной мышцы вызывает поднятие и небольшое растягивание в стороны спинки языка, корень при этом оттягивается вверх и назад, мышечная масса языка также переносится назад, освобождая кончик языка. Если повышен тонус вертикальных мышц, вызывающих утончение языка, то он будет препятствовать приподниманию языка, и тогда первичной мышцей окажется вертикальная со своим постоянно повышенным тонусом, а реактивной – снова шилоязычная.
Подъязычно-язычная мышца должна дать возможность приподняться задней части языка настолько, чтобы удержать позу языка в несколько оттянутом назад положении. Напряжение язычно-небной и язычно-глоточной мышц, в данном случае синергистов, будет также способствовать оттягиванию корня языка вверх и назад.
Таким образом, координированная работа всех мышц обеспечивает приподнимание широкого кончика к твердому небу (без касания, что позволяет образовать первый фокус), плотное прикасание боковых краев языка к верхним коренным зубам, поднятие задней части спинки языка с образованием второго сужения с небом (второй фокус). В результате в языке между двумя фокусами образуется легкая впадина. Напряжение мягкого неба позволяет закрыть проход в нос и направить всю воздушную струю в рот. Кроме того, губы примут положение воронки с узким концом наружу благодаря приоткрытию рта, округлости губ и выпячивания их вперед.
Миофасциальные триггерные точки (МФТТ) – вид мышечной дисфункции, часто встречающийся при гипотонусе и гипертонусе мышц языка. У детей с нормальным мышечным тонусом МФТТ обычно не наблюдаются. Они диагностируются при мышечных дисфункциях и нередко сочетаются с дизартриями.
Если обычно для детей с дислалией, алалией тренировка мышечного аппарата способствует улучшению двигательных функций, то при наличии гипотонуса, гипертонуса и МФТТ логопеды встречаются с определенного рода проблемой: при произнесении звуков и слогов, требующих мышечного усилия, артикуляционная поза не удерживается, поскольку возникает болезненное ощущение при дополнительном мышечном напряжении. В этом случае пока не будут устранены МФТТ, автоматизация звуков будет происходить очень медленно.
Первичная диагностика мышечных нарушений и определение возможности прохождения курса лечения
Назначению логопедического массажа предшествует медицинская диагностика, проводимая врачом. Медицинское заключение содержит указание на наличие неврологической симптоматики, в том числе указание на форму пареза (или паралича), локальные нарушения иннервации мышц и пр. Основным показанием к проведению массажа, как правило, является изменение мышечного тонуса, которое может отмечаться как в общей мускулатуре, так и в органах речевого аппарата.
