Г. ХАЙ - АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
Пластика грыжевых ворот с использованием свободных трансплантатов. Конфигурация такого трансплантата планируется хирургом. Для этого ассистент должен предварительно фиксировать материал для трансплантации, расположив его над дефектом в развернутом состоянии без складок и не растягивая его слишком сильно. В таком же виде ассистент удерживает трансплантат во время пришивания его к краям закрываемого дефекта в брюшной стенке. Залогом успеха здесь является равномерное натяжение трансплантата.
6.7. ВНЕБРЮШИННОЕ ЗАКРЫТИЕ КИШЕЧНЫХ СВИЩЕЙ
Техника этих операций зависит от характера свища, его размера и лишь отчасти от органа, несущего свищ. Иногда предполагаемое внебрюшинное закрытие свища перерастает во внутрибрюшинную операцию. Принципиальные различия имеет только техника закрытия трубчатых и губовидных свищей.
Закрытие трубчатого свища на начальных этапах осуществляется так же, как и иссечение лигатурного свища брюшной стенки, и задачи ассистента остаются теми же. Однако по мере приближения к полому органу, несущему свищ, ассистент должен обеспечить сохранность его стенки от случайного повреждения. Для этого он энергично оттягивает и приподнимает рассекаемые ткани брюшной стенки до тех пор, пока стенка этого органа не станет отчетливо видна. Затем ассистент обеспечивает хирургу возможность выделить неизмененную стенку вокруг свищевого хода на протяжении, достаточном, чтобы ликвидировать свищ и закрыть дефект одним из избранных хирургом способов (инвагинация свища в просвет органа, отсечение свища и зашивание органа и т. п.). При этом ассистент защищает окружающие ткани от инфицирования содержимым органа, несущего свищ. При зашивании раны брюшной стенки ассистент погружает под швы орган, припаянный к ней изнутри.
Закрытие губовидного свища отличается в основном тем, что значительная часть стенки органа, несущего свищ, располагается под кожей в толще тканей брюшной стенки и бывает связана с ее слоями рубцами, иногда довольно прочными. В этих рубцах могут обнаруживаться также и осумкованные гнойники. Края свища, связанные с рубцовым кольцом кожи вокруг свищевого отверстия, как правило, иссекают окаймляющим разрезом. Ассистент растягивает за держалки или с помощью инструментов край кожного разреза в одну сторону и край свищевого хода, захватываемого зажимами Аллиса,- в другую, открывая тем самым хирургу поле для выделения стенки органа (рис. 55). Стенка имеет, как правило, складчатую форму, иногда тут же лежит и брыжейка кишки, что требует от ассистента особой осторожности, чтобы не нарушить кровоснабжение органа. По ходу выделения органа из тканей брюшной стенки пересекают ранее наложенные швы или снимают их, удаляя нити. При чисто внебрюшинном закрытии свища париетальную брюшину не вскрывают, и ассистент должен следить за ее целостью. На время выделения свища в его просвет вводят марлевую ленту. После выделения стенки органа со свищом на необходимом протяжении и освежения краев органа просвет его зашивают по обычной методике либо, отсепаровав слизистую оболочку, по Сапожкову. В остальном задачи ассистента при этой операции такие же, как и при закрытии трубчатого свища. Нередко при ликвидации свищей приходится иссекать окружающие рубцовые ткани и применять пластические приемы закрытия дефектов кожи и более глубоких слоев брюшной стенки.
55. Выделение губовидного кишечного свища из брюшной стенки.
В просвет кишки введена марля. Зажимом Аллиса ассистент отклоняет край свища, а острым крючком обнажает слой ткани, нужный хирург) для препаровки.
Глава 7. ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКЕ
7.1. ЗАШИВАНИЕ ПРОБОДНОЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЫ
Эта операция производится, как правило, в условиях ограниченного или разлитого перитонита, поэтому уже при вскрытии брюшной полости ассистент должен быть готов к эвакуации содержащегося в ней экссудата.
Нередко при прикрытой перфорации язвы двенадцатиперстной кишки до операции ошибочно диагностируют острый аппендицит в связи с подтеканием по правому боковому каналу в подвздошную ямку некоторого количества содержимого двенадцатиперстной кишки. При этом серозная оболочка червеобразного отростка и слепой кишки оказывается гипере-мированной, что дает повод к необоснованной аппендэктомии. Ассистент вместе с хирургом должен своевременно обратить внимание на характер экссудата, чтобы избежать тяжелой диагностической ошибки.
Для обнаружения места перфорации ассистент отводит плоским зеркалом печень вверх и вправо, а желудок и двенадцатиперстную кишку смещает вниз и влево и отграничивает это место марлевыми салфетками (рис. 56).
56. Обнажение пилородуоденальной области.
Печень оттеснена зеркалом под диафрагму. Салфетками отграничена свободная брюшная полость. Поперечная ободочная кишка смещена вниз.
При большом перфоративном отверстии и переполненном желудке ассистент вводит в него марлевую ленту, желудок опорожняют через толстый зонд и только после этого зашивают язву.
Даже при небольшой по размеру перфорации двенадцатиперстной кишки из нее часто струйкой поступает желчь, и ассистент во время наложения швов должен все время эвакуировать ее электроаспиратором.
Наложение двухрядного шва на небольшое прободное отверстие при мягких язвах не вызывает затруднений, и ассистент ускоряет операцию, последовательно завязывая эти швы по мере их наложения.
При большом перфоративном отверстии и кал-лезной язве иногда возникают серьезные технические трудности, так как швы могут прорезаться. В таких случаях, если не приходится вынужденно прибегать к пластическим приемам закрытия прободного отверстия или к его тампонированию лоскутом большого сальника на ножке, швы завязывают после проведения всех нитей и ассистент, поднимая их за концы, сближает края язвы, уменьшая тем самым натяжение на каждый завязываемый хирургом шов.
Если после ушивания такой язвы вблизи пилорического канала возникает значительное сужение просвета желудка или двенадцатиперстной кишки, то операцию приходится заканчивать гастроэнтеростомией, а при показаниях и ваготомией.
При наложении второго ряда серозно-мышечных швов на ушитую язву ассистент сближает эти слои рукой или с помощью двух тупферов, чтобы избежать натяжения при завязывании нитей.
Если оказывается, что язву невозможно зашить или надежно затампонировать сальником, а резекция желудка по клиническим соображениям противопоказана, то иногда дефект можно закрыть с помощью пластических приемов, используя перемещение серозно-мышечного лоскута на ножке из стенки желудка. Задача ассистента заключается в обеспечении тщательного гемостаза при формировании лоскута и в фиксации его поверх дефекта по мере подшивания.
В отдельных случаях оказывается более целесообразным иссечь каллезную язву и зашить образовавшийся большой дефект через неизмененные ткани. При этой операции возникает значительное кровотечение, она производится на неподготовленном желудке, и задачей ассистента являются блокирование просвета желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью двух марлевых лент от вытекания их содержимого в брюшную полость, обеспечение тщательного гемостаза из внутриорганных сосудов по ходу послойного рассечения стенки желудка или двенадцатиперстной кишки при иссечении язвы, а также затягивание и завязывание швов и адаптация краев образовавшегося дефекта по мере его послойного закрытия.
При зашивании перфоративных язв задней стенки желудка, которых я ни разу не встречал в своей практике, вскрывают сальниковую сумку, рассекая желудочно-ободочную связку. Ассистент принимает участие в лигировании проходящих в ней ветвей желудочно-сальниковых сосудов, а затем, осушив полость сальниковой сумки, оттягивает желудок вверх за освобожденную часть большой кривизны, показывая хирургу его заднюю стенку, а поперечную ободочную кишку вместе с ее брыжейкой смещает вниз, открывая хирургу доступ к язве. Нависающую заднюю стенку желудка ассистент смещает вверх с помощью зеркала.
При перфорации каллезной язвы, располагающейся на малой кривизне желудка, верхний край прободного отверстия может прятаться под листками малого сальника, а иногда даже переходить на заднюю стенку. Перед зашиванием такой язвы пальцем или инструментом проверяют локализацию верхнего края дефекта. Ассистент должен обеспечить хирургу видимость прободного отверстия по всей его окружности.
При операции по поводу прикрытой перфорации гастро-дуоденальных язв ассистент заблаговременно подготавливает защиту брюшной полости (салфетки, отсасыватель) от поступления содержимого полых органов в момент освобождения прободного отверстия, локализация которого ориентировочно определяется по воспалительной реакции окружающих его тканей. Обязательным в таких случаях является введение салфеток под диафрагму и в правый боковой канал. После освобождения прободного отверстия задачи ассистента аналогичны описанным выше.
