Вячеслав Бабияк - Оториноларингология: Руководство. Том 2
Дифференциальный диагноз. Нередко в острых случаях симптомы могут симулировать функциональный спазм гортани (например, истерического генеза), дифтерийный круп, подскладочный ларингит, аллергический отек. У детей старшего возраста и у взрослых применяют непрямую ларингоскопию, позволяющую легко обнаружить инородное тело. У детей младшего возраста более эффективна прямая ларингоскопия, которая, помимо диагностики, преследует и лечебную цель – удаление инородного тела. Перед ларингоскопией обязательно проводят анестезию, включающую применение димедрола и атропина в инъекциях, местно – аппликацию или пульверизацию дикаина или кокаина. Опиаты противопоказаны в связи с их угнетающим действием на дыхательный центр.
В тех случаях, когда больной обращается к врачу с значительным опозданием, предъявляя жалобы на охриплость голоса, периодический пароксизмальный кашель с отхаркиванием слизисто-гнойной мокроты, ощущение инородного тела в горле, одышку при физической работе, нередко и на вечерний субфебрилитет, наряду с наличием других заболеваний, следует заподозрить возможность хронического инородного тела гортани. Такие инородные тела при пребывании в гортани более 5 дней покрываются грануляционной тканью, слизисто-гнойными выделениями, что значительно затрудняет их поиск. В таких случаях целесообразно применять микроларингоскопию, позволяющую осматривать все части гортани, недоступные обычной прямой, и особенно непрямой, ларингоскопии. При пальпации гортани металлическим зондом можно обнаружить инородное тело в складках отечной слизистой оболочки или в слизисто-гнойных налетах среди грануляционной ткани и отслоившихся лоскутов слизистой оболочки.
Дифференцировать инородные тела гортани следует с крупным инородным телом в шейном отделе пищевода, сдавливающим гортань и вызывающим нарушение дыхания и голосообразования. В этих случаях диагностике помогает рентгенография пищевода с контрастным веществом. Рентгенодиагностика инородного тела в гортани удается лишь при наличии рентгеноконтрастных инородных тел и крупных фрагментов костной ткани. Ее проведение обязательно, поскольку позволяет диагностировать вторичные осложнения (медиастинит, хондроперихондрит, флегмона гортани, эмфизема средостения).
У маленьких детей инородные тела гортани следует дифференцировать с ларингоспазмом (ложный круп), подскладочным ларингитом, коклюшем, дифтерией и папилломатозом гортани. У взрослых хронические инородные тела дифференцируют с гипертрофическим ларингитом, кистой, туберкулезом, сифилисом и опухолью гортани.
Лечение. Инородные тела гортани даже при небольших своих размерах представляют опасность для жизни, поскольку в тканях гортани быстро возникает обструктивный отек и практически мгновенный рефлекторный ларингоспазм. Поэтому во всех случаях необструктивных инородных тел гортани надлежит немедленно доставить пострадавшего в ближайшее лечебное учреждение, в котором имеется эндоскопист или ЛОР-специалист. Удаляют инородное тело только под контролем зрения в самые ранние сроки, чтобы предупредить возникновение отека, резко усложняющего процедуру экстракции и чреватого травматическими осложнениями (разрыв слизистой оболочки, преддверной или голосовой складки, подвывих перстнечерпаловидного хряща). Только в случае возникновения асфиксии при локализации инородного тела в гортаноглотке допустима попытка его удаления пальцем до прибытия врача. При этом, однако, есть опасность проталкивания инородного тела в более глубокие отделы гортани. Некоторые авторы для дислокации инородного тела и его исторжения рекомендуют ударять ребром ладони по затылочной части шеи. Вероятно, механизм такого удаления заключается в передаче энергии ударной волны внутренним тканям шеи в направлении инородного тела и пропульсации его в ротоглотку.
Асфиксию можно предотвратить путем трахеотомии или интеркрикотиреоидной ларинготомии, в результате дыхание восстанавливается «на кончике скальпеля». Вклинившееся инородное тело удаляют после трахеотомии, при этом трахеостому используют для проведения интубационного наркоза. Положение пострадавшего и процедура прямой ларингоскопии описаны ранее. У маленьких детей прямую ларингоскопию и удаление инородного тела проводят без местной анестезии, чреватой у них рефлекторной остановкой дыхания, под премедикацией люминалом, действующим как противосудорожное вещество, и хлоралгидратом.
Наиболее сложны для удаления инородные тела, вклинившиеся в желудочки гортани, грушевидные синусы и подскладочное пространство. Их удаляют после трахеотомии, при этом трахеотомическое отверстие может служить для проталкивания инородного тела вверх или удаления через трахеостому. Удаление инородного тела может вызвать рефлекторную остановку дыхания, для устранения которой следует иметь необходимые средства (кислород, карбоген, дыхательные аналептики – лобелин, цититон и др.).
При застарелых инородных телах гортани показана тиреотомия с предварительной трахеотомией, особенно при наличии грануляций, пролежней и язв, хондроперихондрита, перфорации гортани. Это хирургическое вмешательство преследует две цели – удаление инородного тела и санацию для ликвидации вторичных осложнений.
Во всех случаях инородных тел гортани показано назначение антибиотиков широкого спектра действия для профилактики вторичных осложнений, а также седативных, болеутоляющих и в некоторых случаях транквилизирующих средств.
Прогноз серьезен, особенно для маленьких детей, которые более расположены к тяжелым асфиксиям и летальному исходу. В целом прогноз зависит от степени обструкции гортани и своевременности оказания действенной медицинской помощи.
Ожоги гортани
Этиология. Ожоги гортани возникают от тех же причин, что и ожоги глотки: заглатывание и аспирация едких жидкостей, вдыхание едких паров и горячего дыма при пожаре. Одновременно могут поражаться трахея и бронхи, при этом неминуемо возникает и ожог полости рта. Повреждения, возникающие в результате заглатывания горячих и едких жидкостей (кислот и щелочей), ограничиваются, помимо ожогов полости рта и собственно ротоглотки, еще и надгортанником, черпалонад-гортанными складками и областью черпаловидных хрящей. Ожоги, вызванные ингаляцией раскаленных или едких газов, распространяются на гортань, трахею и бронхи и получили название термического или химического ожога ВДП.
Симптомы и клиническое течение. Ожоги ВДП вызывают дисфагию, дисфонию, нарушение дыхания в результате ожогового поражения тканей и выраженного отека их. Нередко в результате резкой боли у пострадавшего возникает шоковое состояние, чреватое опасностью остановки дыхания. Воспалительная реакция и выраженная транссудация с ожоговой поверхности вызывают обильную слизисто-гнойную мокроту, нередко с примесью крови. При глубоких ожогах вместе с мокротой могут выделяться фрагменты некротизированных тканей.
При ларингоскопии обращают на себя внимание резкая гиперемия слизистой оболочки гортани, пузыри и язвы, покрытые серовато-белым налетом. Глубокие ожоги могут вызывать перихондрит и некроз внутренних структур гортани, вплоть до расплавления ее внутренних мышц. В тяжелых случаях подвергаются некрозу надгортанник и черпаловидные хрящи с последующим рубцеванием входа в гортань и возникновением его стеноза.
Лечение ожогов гортани – процесс сложный, длительный и не всегда достаточно эффективный. При химических ожогах назначают содовые пульверизации в смеси с растворами протеолитических ферментов для разжижения высыхающего экссудата и его выделения. Применяют также пульверизацию 2 % раствора кокаина с адреналином для снижения выраженности болевого синдрома. Применение опиатов противопоказано. При термических и химических ожогах гортани рекомендуют холодные компрессы на переднюю поверхность шеи, внутривенное введение кальция хлорида, инъекции димедрола, седативных средств, антибиотиков с гидрокортизоном, что препятствует возникновению вторичной инфекции, отека гортани и, в определенной степени, рубцового стеноза.
Рубцовые стенозы гортани
Рубцовый стеноз гортани – одно из частых осложнений неспецифических и специфических инфекционных заболеваний гортани (абсцессы, флегмоны, гуммы, туберкулиды, волчанка и др.), а также ее травматических повреждений (ранения, тупые травмы, ожоги), которые приводят к рубцовой обструкции дыхательного горла и развитию синдрома хронической недостаточности дыхательной функции гортани.
Этиопатогенез. Причины возникновения можно разделить на три группы: 1) посттравматические – возникшие в результате несчастного случая и послеоперационные (ятрогенные); 2) хронические воспалительные язвенно-некротические процессы; 3) острые воспалительные процессы.
