Александр Губин - Острая кривошея у детей: Пособие для врачей
Отсутствие изменений на рентгенограммах шейного отдела позвоночника до и после «подвывиха» и частое обнаружение асимметрий на трансоральных рентгенограммах у пациентов без симптомов заставили Ветрилэ С. Т. и соавторов выдвинуть теорию «малых» дисплазий краниовертебральной области [4, 5]. Исследователи считают, что данные изменения носят наследственный характер. К сожалению, это предположение не объясняет остро возникшей кривошеи посреди полного здоровья. В группе наблюдаемых нами детей с пороками развития шейного отдела позвоночника мы не наблюдали типичной клиники острой кривошеи, но встречались патологические вывихи CI.
Атланто-аксиальная нестабильность при аномалиях развития биомеханически хорошо объяснима неполноценностью связочных или костных структур. Она проявляется чаще всего в виде смещения CI кпереди со сдавлением спинного мозга (рис. 5.1).
Реже, как рецидивирующая или постоянная кривошея на фоне недоразвития одной из суставных площадок атланто-аксиального сочленения (рис. 5.2).
А
Б
В
Рис. 5.1 Передний патологический вывих CI на фоне аномалии развития эпистрофия CII «зубовидная кость» у ребенка 5 лет после незначительной травмы. Тетраплегия.
А – боковая рентгенограмма. Полное смещение атланта кпереди и вниз.
Б – КТ сагиттальная плоскость. «Зубовидная кость» величиной в 1/3 эпистрофия интерполирована в сустав Крювелье. Пространство для спинного мозга (SAC) резко сужено.
В – задняя инструментальная репозиция и фиксация системой Summit (De Puy Spine inc.) Механическая и неврологическая нестабильность устранены. Полное неврологическое восстановление.
А
Б
В
Рис. 5.2 Ребенок 7 лет с костной формой кривошеи на фоне порока развития.
А, Б – 3D КТ реконструкция передняя и задняя проекция. Гипоплазия суставной поверхности и аплазия задней полудуги атланта. CI смещен вправо и вниз. Деформация частично компенсируется полупозвонком CIII справа, который вызывает наклон CII влево и блокирование латеральной нестабильности CI.
В – внешний вид больного. Голова смещена вправо. Такое положение головы характерно и для хронического атланто-аксиального блокирования без пороков развития шейного отдела позвоночника.
Острая кривошея явление очень частое, и, тем не менее, редко повторяющееся (16 % повторных приступов согласно нашему телефонному опросу бывших пациентов). Логично предположить, что при дисплазии краниовертебрального перехода на фоне нарастающих дегенеративных изменений количество острых кривошей с возрастом будет нарастать, а этого не происходит. Спондилезные изменения в C–CII у взрослых минимальны по сравнению с субаксиальным отделом. Более того, совершенство атланто-аксиального сочленения проявляется в увеличении объема ротационных движений в нем с возрастом, что компенсирует гипомобильность пораженных дегенеративным процессом нижележащих позвоночно-двигательных сегментов.
К. Левит и соавт. придерживаются концепции противоположной теории «малых дисплазий», считая, что функциональные изменения в позвоночнике главенствуют над органическими: «Блокирование также не может не оказывать воздействия на пораженный сегмент. Функция и трофика тесно связаны между собой… В какой мере эти реактивные и регрессивные изменения основываются на конституциональных предпосылках? Мы часто наблюдаем, что костные изменения, за редким исключением, чисто локальные. Было бы натяжкой в этих случаях возлагать ответственность на порок развития» [6].
По-нашему мнению, крайне важно дифференцировать различные формы патологии шейного отдела позвоночника у детей. Не смешивать все в одну группу, используя обобщающие термины. Несомненно, существуют дисплазии и пороки развития шейного отдела позвоночника, требующие лечения. Но также существует и отдельно стоящее заболевание, которое встречается массово и требует исследования. Частое использование без четкого обоснования терминов дисплазия, ротационный подвывих атланта, нестабильность шейного отдела позвоночника у детей уводит нас от организации полноценного ведения большой группы пациентов. «Функционалисты» (мануальные терапевты) и классические ортопеды работают в одном поле, но в разных плоскостях. Пересечения этих плоскостей очень важны – это линии успеха.
Теория ущемления менискоида или капсулы сустава наименее противоречива, но, в то же время, и хуже всего доказуема. Она наиболее популярна среди мануальных терапевтов и хорошо объясняет как эффективность манипуляций, так и вытяжения [6]. Основным противоречием является сложность объективного доказательства данной природы заболевания, так как она не выявляется обычными лучевыми методами исследования. Многие исследователи вообще не признают существования менискоидов в суставах позвоночника, а другие четко выделяют три типа «суставных образований» – внутрисуставные жировые подушечки, фибро-жировые менискоиды и складки капсул [7]. Также не понятна связь ущемления «суставных образований» с сезонностью.
Не менее популярна теория шейного миозита. Диагноз последнего обычно ставится при отсутствии рентгенологических признаков подвывиха CI. Нам он кажется, также мало логичным.
Во-первых, как правило, невозможно определить какая мышца или мышечная группа воспалена. Не наблюдается общих признаков воспаления.
Во-вторых, воспаленная мышца должна быть напряжена и являться источником боли. Мы же наблюдаем, источник боли в противоположной от наклона стороне. Больной практически создает анталгический шейный сколиоз.
В-третьих, абсолютно необъяснимо мгновенное лечебное действие манипуляций и постепенное действие вытяжения на воспаленную мышцу.
Все это позволяет исследователям сделать грустный вывод: «Окончательное решение вопроса о патогенетических причинах острого атланто-аксиального ротационного подвывиха при современном объеме научных знаний представляется сложным» (N. Schwarz et al., 2000) [8].
Для решения задачи обнаружения причин данного патологического состояния мы приняли следующую тактику:
1. Отказ от концентрации исследований только на сегменте CI–CII.
2. Использование МРТ в первые часы от поступления пациента.
3. Разработка специального режима МРТ.
Учитывая острое начало и в большинстве случаев такое же быстрое разрешение патологического состояния, мы поставили задачей максимально раннее выполнение МРТ у данной группы пациентов. Это была случайная выборка больных с клиникой острой кривошеи при единственном критерии отбора – первые 12 часов от начала заболевания. Такой подход оказался оправданным, так как у 10 пациентов, обследованных подряд, были обнаружены типичные изменения. Они заключались в наличии зоны выраженного свечения треугольной или продолговатой формы в области наружного края диска CII–CIII или CIII–CIV всегда со стороны болей (рис. 5.3).
Зона гиперинтенсивного сигнала не определялась на контрольной МРТ через несколько дней. У 7 пациентов повторное МРТ через 7-10 дней показало отсутствие данного феномена. А у 3 МРТ проводилось через 2–3 дня, и на них зона свечения была еле заметна, а при последующем контроле как в основной группе исчезла вообще.
Рис. 5.3 МРТ 10 пациентов, сделанные подряд в первые сутки от начала заболевания. Четко определяется зона гиперинтенсивного сигнала (указана стрелкой) треугольной зоны в области унковертебральных областей CII–CIII в одном случае и CIII–CIV в 9 остальных
Особенностью использованной методики было:
1. Режим МРТ с подавлением жира;
2. Ориентировка на фронтальные плоскости срезов;
3. Проведение срезов в области задних поверхностей тел и дугоотросчатых суставов.
Необходимо признать, что мы изначально ожидали обнаружить зону воспаления в области дугоотросчатых суставов. Проекционно они были близки к тем срезам, где мы и обнаружили зону гиперинтенсивного сигнала (рис. 5.4). Так как она лоцировалась точно по заднее-боковому краю межпозвонкового диска, необходимо было понять, что может вовлекаться в патологический процесс в этой области.
Наши MPT-находки полностью совпадают с наблюдением Maigne et al. (2003), которые провели МРТ у ребенка с подозрением на подвывих CI с острым началом после сна и типичной установкой головы [9]. Авторы отмечают вторичное блокирование в атланто-аксиальном сегменте, но не определяют никаких признаков воспаления в этой зоне. По наружно-задней поверхности диска сегмента CII–CIII, в зоне унковертебральных суставов, описана четкая зона свечения, исчезнувшая на контрольной МРТ через 3 недели (рис. 5.5).
Рис. 5.4. Зона исследования позвонков с помощью МРТ выделена рамкой. Передний край дугоотросчатых суставов лежит в одной плоскости с задней поверхностью тел позвонков (указано пунктирной линией)
