Ольга Елисеева - Энциклопедия нераспознанных диагнозов. Современные методы диагностики и лечения. Том 1
• ближайшие родственники больных ГЭП (родители, дети, внуки);
• пациенты, страдающие заболеваниями, ассоциированными с ГЭП.
Развивающаяся при ГЭП частичная, а у ряда больных даже субтотальная (почти полная) атрофия ворсинок слизистой оболочки тонкой кишки, глубокие дистрофические изменения энтероцитов (клеток тонкой кишки) приводят к нарушению кишечного пищеварения и всасывания. Заболевание всегда начинается в детстве, но иногда может длительно протекать субклинически и проявиться впервые у взрослых или даже пожилых людей. ГЭП является единым заболеванием детей и взрослых. У женщин целиакия встречается приблизительно в 3–4 раза чаще, чем у мужчин.
Особенности заболевания
Клиническая картина болезни у взрослых часто бывает стертой и длительное время может ограничиваться неопределенными болями в животе, вздутиями, эпизодической диареей и повышенной утомляемостью. Факторами, провоцирующими обострение заболевания или проявление первых клинических симптомов ГЭП, чаще всего становятся беременность и роды, нервно-психические травмы, реже – интеркуррентные (сопутствующие) заболевания, острые кишечные инфекции. В типичных случаях клиническая картина характеризуется диареей с полифекалией и стеатореей, развитием тяжелого синдрома нарушенного всасывания.
Систематические поносы являются одним из наиболее постоянных симптомов заболевания. Частота стула может быть от 2 до 10 раз в сутки и более, как в дневное время, так и ночью. Даже при небольшой частоте дефекаций имеет место значительная полифекалия. В большинстве случаев стул глинистого, замазкообразного вида, светлый, жидкий, пенистый.
Частый симптом – вздутие живота, нарастающее в вечерние часы. Могут наблюдаться тупые боли разлитого характера во всех отделах живота, связанные с вздутием. Клинически синдром нарушенного всасывания характеризуется нарушением общего состояния – слабостью, снижением работоспособности вплоть до стойкой ее утраты, прогрессирующим похуданием. Потеря массы тела может составлять от 5 до 30 кг.
Если заболевание началось в детском возрасте, пациенты отстают в росте и физическом развитии.
Различают несколько клинических форм или вариантов глютеновой энтеропатии.
• Типичная форма характеризуется развитием болезни в раннем детском возрасте, диареей с полифекалией и стеатореей, анемией, нарушением обмена, присущим тяжелому синдрому нарушенного всасывания.
• При латентной форме заболевание длительно протекает субклинически и впервые проявляется во взрослом или даже в пожилом возрасте. При тщательном изучении анамнеза можно выявить, что в детские годы пациенты отставали в физическом развитии, нередко у них был снижен гемоглобин или наблюдались слабовыраженные признаки гиповитаминозов (трещины в углах рта, глоссит и т. д.).
С момента появления первых признаков заболевания клиническая картина может быть аналогична таковой при типичной или малосимптомной форме.
• Торпидная (рефрактерная) форма характеризуется тяжелым течением, отсутствием эффекта от обычного лечения, в связи с чем возникает необходимость применения глюкокортикоидных гормонов.
• При атипичной форме клинические синдромы, отмечаемые при ГЭП, встречаются относительно редко, а в клинической картине заболевания преобладает внекишечная симптоматика, обусловленная нарушением всасывания (анемия, геморрагии, остеопороз) или иммунными нарушениями (аллергии, аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет 1-го типа, синдром Шегрена – сухость всех слизистых оболочек – и т. д.).
• Бессимптомная форма характеризуется отсутствием клинических симптомов заболевания. Диагностируется при широких эпидемиологических обследованиях групп риска и может быть двух вариантов:
1) скрытая целиакия: симптомы мальабсорбции отсутствуют, но слизистая оболочка тонкой кишки с характерными признаками гиперрегенераторной атрофии и (или) увеличенным количеством межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ);
2) потенциальная (вероятная) целиакия.
Вторая форма предболезни характерна для тех, у кого слизистая оболочка тонкой кишки нормальная, симптомы нарушенного всасывания отсутствуют, но риск заболевания ГЭП очень велик. Людей с предполагаемой потенциальной ГЭП можно разделить на две группы:
а) первая группа – люди с нормальной слизистой оболочкой и нормальным общим количеством МЭЛ, но высокой долей среди них гамма/дельта-лимфоцитов;
б) вторая группа – ближайшие родственники больных ГЭП, у которых слизистая оболочка тонкой кишки нормальная. Тем не менее при детальном иммунологическом и ультраструктурном анализе выявляется, что у большинства людей этой группы увеличено количество МЭЛ, особенно гамма/дельта-клеток, увеличены число митозов в клетках крипт и экспрессия HLA класса II.
У больных ГЭП в 40–100 раз чаще, чем в общей популяции, развиваются лимфома и рак тонкой кишки. Чаще диагностируется также рак пищевода, глотки, желудка и прямой кишки. В целом злокачественные новообразования становятся причиной смерти примерно половины пациентов с нелеченной целиакией. Немотивированное ухудшение состояния больных и ряда лабораторных показателей при строгом соблюдении аглютеновой диеты являются основанием для предположения об осложнении болезни злокачественным новообразованием. Возможность развития лимфомы нужно предвидеть в каждом случае торпидного течения целиакии, то есть при отсутствии эффекта от длительного лечения, несмотря на строгое соблюдение диеты.
В настоящее время выделяют ряд болезней, генетически и аутоиммунно ассоциированных с целиакией.
Болезни, генетически ассоциированные с целиакией: герпетиформный дерматит Дюринга, рецидивирующий афтозный стоматит и гипогаммаглобулинемия, синдром Дауна, аутизм, шизофрения.
Аутоиммунные заболевания, ассоциированные с целиакией: инсулинзависимый сахарный диабет, аутоиммунный тиреоидит, первичный билиарный цирроз, аутоиммунный гепатит, синдром Шегрена, ревматоидный артрит, васкулит, системная красная волчанка, рецидивирующий перикардит, фиброзный альвеолит, полимиозиты, деменция и т. д.
Диагностика
При всех перечисленных заболеваниях клинические симптомы, характерные для ГЭП, могут отсутствовать, однако выявляются повышенные значения серологических проб и морфологические изменения слизистой оболочки тонкой кишки, характерные для целиакии. Назначение аглютеновой диеты в некоторых случаях позволяет уменьшить клинические проявления заболевания, а также снижает риск осложнений в виде развития злокачественных новообразований.
Поскольку ГЭП может длительно протекать под маской различных аутоиммунных болезней, целиакию необходимо считать междисциплинарной проблемой, то есть относящейся ко всем врачебным специальностям. Современная классификация целиакии представлена на схеме 1.
Схема 1. Классификация целиакии
(А. И. Парфенов, Л. М. Крумс, Е. А. Сабельникова. Центральный НИИ гастроэнтерологии. 2005)
Основным морфологическим признаком ГЭП является атрофия ворсинок слизистой кишечника. Ворсинки резко укорочены, часто представляют собой лишь небольшие широкие выступы, придающие поверхности слизистой оболочки на срезах своеобразный волнистый вид. Крипты (углубления), напротив, значительно удлинены.
Стадии изменения морфологической картины слизистой оболочки тонкой кишки при целиакии (по М. Маршу):
Стадия 0 – предвоспалительная. При окраске эозином и гематоксилином отмечается умеренное увеличение числа МЭЛ. Собственная пластинка слизистой не отличается от нормальной. Морфологическая картина соответствует таковой у больных после лечения аглютеновой (беззлаковой) диетой.
Стадия 1 – инфильтративная (лимфоцитарный энтерит). Нормальная архитектоника слизистой с соотношением высоты ворсинок к глубине крипт от 10: 1 до 5: 1 (норма для дистального отдела двенадцатиперстной кишки 3: 1 или 5: 1). Могут появляться поврежденные или уплощенные клетки поверхностного эпителия ворсинок. Количество МЭЛ значительно возрастает: более 25–30 лимфоцитов на 100 эпителиоцитов. Собственная пластинка слизистой нормального строения умеренно инфильтрирована клеточными элементами. Подобные изменения могут встречаться у некоторых пациентов с герпетиформным дерматитом или начальной стадией бессимптомной целиакии.
Стадия 2 – гиперпластическая. Эпителий крипт начинает подниматься на вершины ворсинок, снижаются количество бокаловидных клеток и объем абсорбирующего эпителия, что свидетельствует о повреждении слизистой. МЭЛ появляются в поверхностном эпителии и эпителии крипт. Собственная пластинка слизистой обильно инфильтрирована клетками.
