Николай Воскресенский - Хирургия грыж брюшной стенки

В начальной стадии своего развития грыжевое выпячивание незначительных размеров и при большом отложении жировой клетчатки определяется только при сильном натуживании и при осмотре в положении стоя. При бедренной грыже выпячивание обычно полусферической формы, равномерно эластическое. Грыжевой мешок бедренной грыжи может отклоняться медиально, располагаясь в большой губе. При обследовании необходимо отличать эту разновидность бедренных грыж от паховых, которые в отдельных случаях также могут спускаться в большую губу. Бедренные грыжи больших размеров могут выпячиваться и выше паховой связки, особенно у больных с избыточно развитой подкожножировой клетчаткой. Требуется тщательное ощупывание и осмотр больного в положении стоя и лежа. При отвисшем животе необходимо отодвинуть кверху нависшую складку, что облегчит ощупывание грыжевого выпячивания. У тучных больных необходимо определить линию, соединяющую переднюю верхнюю ость подвздошной кости с лонным бугорком, что даст возможность уточнить расположение грыжевого выпячивания над паховой связкой или под ней; ощупывание лонного бугорка возможно и при значительной тучности больного.

Для распознавания бедренной грыжи важно провести ощупывание поверхностного пахового кольца мизинцем. Свободное паховое кольцо без симптома «толчка» при натуживании и кашле подтверждает наличие бедренной грыжи (см. рис.85).

При невправимости грыжевого выпячивания необходимо учесть данные анамнеза о возможно имевших место ущемлениях.

Невправимость бедренной грыжи может быть обусловлена узкими грыжевыми воротами и в связи с этим — медленным освобождением грыжевого мешка от содержимого, а также приращением сальника к шейке грыжевого мешка. Следует обращать внимание на появление болевых ощущений при полном выпрямлении туловища и значительном (или полном) уменьшении этих болей при полусогнутом положении туловища. Этот признак, указывающий на приращение сальника к грыжевому мешку, назван нами «симптомом натянутой струны». Этот же симптом наблюдается и в случае приращения сальника к шейке грыжевого мешка паховых грыж.

Ошибки в распознавании бедренных грыж зависят не только от объективных трудностей распознавания малых, неясно выраженных бедренных грыж, но и от неполноценного осмотра больного.

При распознавании бедренной грыжи необходимо учитывать увеличенные лимфатические узлы. В неясных случаях за грыжевое выпячивание могут быть приняты увеличенные лимфатические узлы, располагающиеся в поверхностных слоях и на широкой фасции, а также и глубокие, находящиеся у бедренной вены. Рядом с бедренной веной находится и лимфатический узел Пирогова — Розенмюллера. Перечисленные лимфатические узлы могут быть похожи на грыжевое выпячивание. Поэтому необходимо осматривать нижнюю конечность по всему ее протяжению, ягодичную область, наружные половые органы, переднюю стенку живота книзу от пупка для исключения воспалительных процессов с вовлечением регионарных лимфатических узлов либо метастазов опухоли. В неясных случаях хирург должен направить больного в стационар для обследования.

Аневризматические расширения большой подкожной вены бедра при впадении её бедренную вену могут затруднять распознавание бедренной грыжи, особенно при отсутствии узловатого расширения вен по протяжению нижней конечности (рис. 85 и 86). При этом характерно истончение и синеватый цвет кожи, отсутствие передачи кашлевого толчка, легкость сдавливания выпячивания и быстрое появление его вновь без всякого натуживания, исчезновение выпячивания при сдавливании вены ниже узла. Аневризматические расширения в области наружного бедренного кольца могут симулировать бедренную грыжу, особенно при образовании тромбов в их полости (рис. 86). При дифференциальном диагнозе, особенно при наличищпод паховой связкой рубцов, необходимо исключить аневризму бедренной артерии после ранения ее. При бедренных грыжах иногда наблюдается отек нижней конечности на стороне грыжи, что можно объяснить сдавленней бедренной вены грыжевым выпячиванием; такой отек более заметен к вечеру.

Рис. 85. Аневризматическое расширение большой подкожной вены бедра в области наружного бедренного кольца (по Бейли).

Рис. 86. Двустороннее аневризматическое расширение большой подкожной вены бедра в области наружного бедренного кольца при наличии тромбоза.

Гульмо (Gullmo, 1957) связывает сдавливание бедренной вены бедренной грыжей ( obstruction — syndrom ) с дальнейшим развитием варикозного расширения вен. Начальным признаком такого сдавления могут быть боли в икроножных мышцах. В некоторых случаях сдавление бедренной вены может зависеть и от сдавливания ее предгрыжевой липомой. Натечные нарывы имеют достаточно характерную картину, но могут представлять некоторые затруднения при распознавании бедренной грыжи.

Рис. 87. Виды бедренных грыж (Ed. Rehn)

1 — мышечно-лакунарная грыжа (hernia femoralis musculo-lacunaris); 2 — предсосудистая грыжа (hernia femoralis praevascularis); 3 — типичная бедренная грыжа (hernia femoralis typica); 4 — rpe-бешковая грыжа (hernia femoralis pectinea).

При дифференциальном диагнозе выпячиваний, располагающихся под паховой связкой, необходимо помнить о весьма редко встречающихся разновидностях бедренных грыж (рис. 87). К ним относятся:

1. Мышечно-лакунарная грыжа (hernia musculo-lacunaris), которая спускается над m. ilipsas и п. femralis и выходит под паховую связку в пределах мышечной лакуны под lig. iliopectineum. Этот вид бедренной грыжи носит название грыжи Гессельбаха, описавшего ее в 1829 г.

2. Грыжи, выходящие в пределах сосудистой лакуны (hernia femoralis lacunae vasorum); в зависимости от места выхождения под паховой связкой различают: а) наружную или боковую сосудисто-лакунарную грыжу (hernia vaso-lacunaris externa), выходящую из-под паховой связки кнаружи от бедренной артерии и отделяющуюся от lacuna musculorum lig.iliopectineum, б) срединную, или предсосудистую, грыжу [9], которая выходит под паховую связку, располагаясь над бедренными сосудами; в) грыжу лакунарной связки ( hernia lig. lacunare, hernia lig. Gymbernati ), которая выходит через бедренный канал и далее через щель в лакунарной связке; г) гребешковую грыжу (hernia pectinea, hernia Cloquet), которая выходит также через бедренный канал и располагается в толще гребешковой мышцы или под гребешковой фасцией. Этот вид бедренной грыжи чаще встречается у женщин пожилого возраста.

Предложенные операции при бедренных грыжах можно разделить на две основные группы: 1) способы прямые, когда вмешательство проводится в области бедренного канала; 2) способы непрямые с доступом к грыже через паховый канал.

В практике наиболее часто применяется метод Бассини, называемый «обычным» простым способом.

Обезболивание. Подпаховая область снабжается теми же нервами, что и паховая область. Анестезия проводится по А. В. Вишневскому послойно. После обезболивания кожи и подкожной клетчатки по линии предполагаемого разреза над грыжевым выпячиванием обнажают участок апоневроза наружной косой мышцы и под апоневроз вводят раствор новокаина (20—40 мл). После обнажения грыжевого мешка раствор вводят в клетчатку у шейки мешка, что обеспечивает хорошую анестезию и безболезненное выделение грыжевого мешка. Не рекомендуется вводить раствор с латеральной стороны грыжевого мешка ввиду близости бедренной вены (рис. 88).

Пластика бедренного канала по Бассини производится следующим образом. Разрез длиной 7—8 см проводят параллельно паховой связке и ниже ее над грыжевым выпячиванием. При грыжах больших размеров и выраженной подкожножировой клетчатке длина разреза соответственно увеличивается. После выделения грыжевого мешка для закрытия внутреннего отверстия бедренного канала накладывают три шва, захватывающих с одной стороны задний и нижний края паховой связки, с другой — надкостницу лонной кости. Заканчивают операцию соединением края овальной ямки с гребешковой фасцией и гребешковой мышцей до впадения v. saphena magna, тем самым закрывая бедренный канал двумя рядами швов. Можно также оперировать бедренную грыжу из вертикального разреза, начинающегося на 2—3 см над паховой связкой и продолжающегося книзу через грыжевое выпячивание. Этот разрез обеспечивает подход к грыжевому выпячиванию и бедренному каналу, но не соответствует направлению лангеровских линий в паховой области и недостаточно удобен для выделения грыжевого мешка и наложения швов. Мы пользуемся обычно разрезом, который является наиболее физиологичным. Разрез идет параллельно паховой связке и выше ее на 2 см и спускается книзу над грыжевым выпячиванием (рис. 89, а). Этот доступ обеспечивает хороший подход к паховой связке, к бедренному каналу и позволяет провести операцию как бедренным, так и паховым путем.