Аркадий Эйзлер - Болезнь Альцгеймера: диагностика, лечение, уход
В результате приема этих медикаментов улучшилось состояние пациентов — поведение больных становилось более организованным, поступки мотивированными и целенаправленными, повышалась их двигательная активность. Они снова чувствовали себя лучше в домашних условиях, легче находили нужные слова для выражения мыслей и переживаний.
Повысилась концентрация, пропали депрессии и упадок сил, а также уменьшилась склонность к суициду. У больных, прежде всего у мужчин, исчезла агрессивность, которая у них обычно возрастала с развитием болезни, так как они осознавали, что неспособны не на что более, как только на проявление агрессивности.
Кроме улучшения качества повседневной жизни эти медикаменты способствуют тому, что резко отодвигается в будущее и сокращается во времени пребывание таких пациентов в специальных клиниках. Медикаменты продлевают не продолжительность жизни, а, что очень важно, ее полноценный период.
Три четверти больных БА, которым подходят эти медикаменты, переносят их очень хорошо. Конечно, могут возникать осложнения в области желудочно-кишечного тракта, но, изменяя ритм приема лекарств, можно свести к минимуму эти побочные явления. Например, если дневную дозу разделить на две — утреннюю и вечернюю. Для многих пациентов достаточна вообще только половинная дозировка.
Явное улучшение памяти и ориентировки во времени наблюдались у 7 больных (23,3 %).
Достоверное улучшение запоминания 10 слов к окончанию 12-й недели терапии по сравнению с исходным уровнем отмечено как в общей группе включенных в исследование больных, так и у больных с мягкой деменцией (см. таблицу 3).
Таблица 3:
Оценка по тесту шкалы ADAS-cog. «Запоминание слов»
К окончанию терапии отмечено также улучшение способности называть предметы и пальцы рук (таблица 4), однако статистически достоверное улучшение показателя получено только в группе больных с мягкой деменцией.
Таблица 4:
Оценка по тесту шкалы ADAS-cog. «Называние предметов и пальцев рук»
На основании проведенных исследований отмечаются также и факты появления нежелательных явлений.
Таблица 5:
Количество нежелательных явлений в зависимости от периода терапии и дозы препарата
Таблица 6:
Характеристика нежелательных явлений
В 1991 году в Австрии был испытан и разрешен к применению преперат нивалин, который впоследствии, в 2000 году, был замещен на рынке итальянским реминилом. Австрийская фармацевтическая фирма «Санокемиа», которая является дочерней фирмой американского фармацевтического концерна «Джонсон и Джонсон», получила и в Америке разрешение на производство и продажу этого многообещающего антиальцгеймеровского препарата.
«Санокемиа» поставляет для производства реминила главный действующий компонент галантамин, эксклюзивный патент на промышленный синтез которого действует до 2014 года. Выпуск галантамина, производимого из снежинок, еще совсем недавно составлял 20 % всего оборота. В 2002 году эта цифра поднялась до 60 %. В 2005 г. «Санокемиа» перешагнула миллиардную планку продажи и вдвое увеличила рынок сбыта препаратов для лечения БА. Такое резкое увеличение, кроме всего прочего, объясняется тем, что государственная больничная страховая компания США впервые принимает на себя расходы по терапии 4 млн БА-пациентов.
Новые результаты представили ученые, работающие с медикаментом мемантин — веществом, действующим на так называемые NM DA— рецепторы, участвующие в передаче нервных сигналов, и тем самым замедляющим развитие БА умеренной и тяжелой стадий.
Профессор психиатрии, директор Научно-исследовательского института старения и заболеваний мозга Нью-Йоркского университета Бэрри Райзберг (тот самый, который разработал теорию ретрогенеза) и д-р Стивен Феррис провели шестимесячные наблюдения за 252 добровольными пациентами в средней и тяжелой стадиях развития болезни, с параллельным двойным слепым контролем.
«Эта работа была для нас очень увлекательной по всем направлениям, и мы выполнили ее с большой долей мужества, — резюмирует Бэрри Райзберг. — И не потому, что это исследование, вероятно, было первым, принесшим нам научные и практические данные для лечения тяжелобольных пациентов. Наши работы показали, что применение NMDA-рецепторов (рецептор N-Memri-d-аспартата), участвующих в процессе памяти и отмирания нейронов, было ненапрасным».
Райзберг и его сотрудники пошли не по традиционному пути лечения средней и тяжелой стадии БА с помощью ацетилхо-линэстеразы — ингибитора, который поднимает уровень ацетилхолина и тем самым передает нейроновые импульсы в мозг. Они искали вещество, действующее на NMDA-рецепторы. Разработка и применение такого препарата оказались возможными благодаря детальному изучению механизмов действия NMDA-рецепторов, с которыми тесно связано производство «глицина» (тормозящего вещества) и «глютамата» (возбуждающего вещества), участвующих в передаче сигналов от клетки к клетке, управляя потоками ионов кальция в нервных клетках.
Поступает слишком много Са++ в нейроны — последние отмирают, что, вероятно, является решающим этапом в развитии болезни. Веществом, при определенном специфическом стечении обстоятельств перекрывающим канал для поступления ионов Са++, оказался мемантин, который блокирует возбуждающее действие глютамата.
Вход в канал клетки, словно щетина, закрывает ион Mg++. Если же сигнал или импульс приходит из самого синапса, концентрация глютамата возрастает от 0,6 мМоl до 1,0 мМоl и устраняет ион Mg++, вследствие чего Са++ без задержек проникает в клеточный ионный канал, обеспечивая дальнейшее прохождение сигнала. Но если, как в случае БА, глютаматные рецепторы повреждены, концентрация глютамата повышается неограниченно. Это ведет к постепенному возбуждению и раздражению нервных окончаний. Возникает своеобразный «шум», «помехи» в системе передачи сигнала, и сигналы и импульсы, обеспечивающие процессы запоминания, обучения и памяти, становятся неслышными.
В отличие от иона Mg++, мемантин блокирует ионовый канал и при повышенном содержании глютамата. Он препятствует прохождению в него иона Са++, снижая уровень помех и вновь восстанавливая различимость и усвоение сигналов.
В течение 28 недель продолжался эксперимент, в котором приняли участие 252 пациента, из которых 97 (77 %) проходили терапию мемантином, а 84 пациента (67 %) — «плацебо»-терапию.
Было установлено, что после шести месяцев лечения, как в группе с обычным лечением, так и в группе, использующей мемантин, развитие болезни приостановлено не было. Но, тем не менее, скорость развития болезни при применении мемантина, по сравнению с «плацебо»-группой, была сокращена в два раза. То есть при шестимесячном применении медикамента развитие болезни со всеми проявлениями ее симптомов задерживалось на шесть месяцев, причем интенсивность ухода за больными значительно сокращалась, что очень важно само по себе, учитывая средний возраст больных — 76 лет.
По совокупности критериев повседневной жизни (ADCSADL-test и данных CIBIC-plus-test — оценка поведения и познавательных функций больных) специалистами клиники было установлено положительное влияния мемантина только тогда, когда исключались выпавшие из наблюдений пациенты.
В тестах на реагирование каких-либо заметных результатов установлено не было. Если применять строгий анализ с тремя критериями (2 теста на поведение и I познавательный тест), то в группе, принимающей мемантин, было установлено улучшение в I I % случаев, а в «плацебо»-группе — лишь в 6 % случаев — совсем незначительный и ни с чем не связанный результат.
При «среднем» анализе — 2 из 3 критериев положительны — было зарегистрировано улучшение состояния в 29 % случаев (10 % в «плацебо»-группе). Такую разницу результатов можно характеризовать как значительную, учитывая специфичность критериев БА.
Улучшения определенных объективных характеристик поведения больного создают значительный психологический эффект у его окружения. Это порождает надежду задержать болезнь в ее агрессивном развитии и сохранить для больного и для окружения радость хотя бы короткого, возможно даже иллюзорного, возвращения из темного мира призраков и галлюцинаций.
Следует отметить хорошую усвояемость мемантина и отсутствие серьезных побочных эффектов. Только в трех случаях были обнаружены изменения, превышающие 10 %-ную отметку. Состояние возбуждения у больных, принимающих мемантин, наблюдались значительно реже, чем у «плацебо»-пациентов.
Действие мемантина было установлено сравнительно давно, и в течение последнего десятилетия этот препарат с большим успехом был применен в лечении Паркинсон-пациентов. Для лечения БА применение этого препарата было допущено на общеевропейский рынок только в мае 2002 года.
