Геннадий Старшенбаум - Аддиктология: психология и психотерапия зависимостей
Нарушения желудочно‑кишечного тракта приводят к появлению при приеме пищи чувства тяжести в желудке и дискомфорта в животе, что служит новым поводом для ограничений в еде. Беспокойство по поводу соматических нарушений может приводить к ипохондрическим переживаниям, также способствующим нарушению питания. Таким образом, возникает своеобразный порочный круг в виде аноректических циклов, когда хроническое голодание вызывает изменения внутренних органов, приводящие, в свою очередь, к пищевым ограничениям. В ряде случаев больные начинают активно обследоваться у различных специалистов, преувеличивая тяжесть соматических расстройств и избегая консультации психиатра.
При адекватном лечении в условиях психиатрического стационара по мере выхода из кахексии у больных уменьшается астения и адинамия, на первый план выходят психопатоподобные проявления, особенно во взаимоотношениях с близкими. В отсутствие лечения почти в половине случаев наблюдается хроническое течение, в 10–20 % случаев наступает смерть в результате истощения, сердечной недостаточности, вторичных инфекций, а также суицида.
У мужчин анорексия протекает с выраженной сенестопатически‑ипохондрической симптоматикой, нередко с формированием стойкого ипохондрического бреда, утратившего тематическую связь с прежними дисморфоманическими переживаниями. Наблюдается также выраженный психопатоподобный синдром и вторичная алкоголизация. Больные‑мужчины значительно реже, по сравнению с женщинами, вызывают у себя рвоту и никогда не получают от нее физиологического удовольствия. В преморбиде у мужчин отмечается сочетание шизоидных и астенических черт характера, тогда как у женщин преобладают астенические и истероидные черты.
Диагнозставится при наличии следующих признаков: 1) отказ от поддержания веса на уровне минимального для данного роста и возраста; 2) сильный страх прибавить в весе, вопреки недостаточному весу; 3) нарушенное восприятия тела и отрицание серьезности проблемы сниженного веса и 4) аменорея у половозрелых женщин, снижение либидо и потенции у мужчин.
Согласно современным диагностическим критериям, для постановки диагноза «нервная анорексия» потеря массы тела должна достигнуть стойкого уровня ниже 85 % от нормы. Для расчетов используется индекс Кетле: соотношение веса тела в килограммах к квадрату роста в метрах. Нормой считается индекс выше 17,5 баллов. При упрощенном подходе для постановки диагноза достаточно потери 25 % исходной массы тела.
Несмотря на значительное истощение, больные нервной анорексией кажутся яркими, веселыми, энергичными и неутомимыми. Кроме того, большинство не осознает угрожающего характера своего пищевого поведения. Обычными признаками нервной анорексии являются навязчивый страх потерять контроль, отсутствие беспокойства по поводу прекращения месячных, запоры и классическое поведение «хорошей девочки». Обсессивные расстройства проявляются также в стремлении девочки оставаться пассивной и зависимой. Хотя плохой аппетит и потеря массы тела могут быть следствиями тяжелой депрессии, у больных нервной анорексией депрессия не обязательна.
ПроисхождениеОднояйцовые близнецы больных анорексией заболевают в 50 % случаев, двуяйцовые – в 10 %; повышена вероятность заболевания у сестер. В семье пациента часты случаи депрессии, алкоголизма или расстройств пищевого поведения. У больных в результате голодания отмечается снижение активности эндоморфинов. Определенную роль играет мода на субтильную фигуру девушки, культивируемая в промышленно развитых странах. Выявлено, что в первые десятилетия прошлого века индекс Кетле у участниц конкурса «Мисс Америка» укладывался в нормальный диапазон (20–25), а во второй половине века стал неуклонно приближаться к критической отметке 18 баллов. В современном западном обществе четыре женщины из пяти страдают проблемами, связанными с принятием пищи и телесным обликом. В спорте почти треть женщин прибегает хотя бы к одному виду саморазрушительных действий для того, чтобы держать вес под контролем, а среди гимнасток к таким действиям прибегают почти две трети спортсменок.
Больная часто является единственной дочерью в семье, страдающей от чувства неполноценности по отношению к братьям. У пациентки может быть амбивалентное отношение к родителям после пережитого в раннем детстве и не переработанного физического насилия с их стороны. Бессознательная тревога может затем актуализироваться во время первого эротического опыта со сверстником. Для больных характерны зависимость от членов семьи, соперничество с сиблингами и страх расставания с близкими, который может актуализироваться вследствие смерти бабушки или дедушки, развода родителей, ухода брата или сестры из родительского гнезда.
Взаимоотношения с родителями у больных обычно сложные. Истероидная доминирующая мать требует от ребенка лидерства во всем, культивирует у него представление об «идеальной фигуре». Болезнь ребенка вызывает у нее реактивное расстройство с заострением характерологических черт. Скрытые семейные конфликты актуализируются и становятся все более деструктивными. В итоге больной ребенок утрачивает контакт с родителями, что усугубляет течение заболевания и затрудняет проведение лечебно‑реабилитационных мероприятий.
Паранойяльная доминирующая мать культивирует семейный миф о благополучной семье, воспитывая у ребенка повышенную моральную ответственность. Заболевшего ребенка долго ограждают от контакта с психиатрами, создавая собственные псевдонаучные объяснения болезни и концепции лечения. Убедившись в тяжести и неблагоприятном течении заболевания, мать отвергает «не оправдавшего надежд» ребенка, особенно при наличии других детей, на которых и переключается все внимание семьи. В результате больной ребенок остается без медицинской помощи.
Симбиотическая мать обычно воспитывает дочь без мужа, убеждена в правильности всех высказываний и поступков девочки, во всем поддерживает ее. Как и при индуцированном психозе, мать отрицает наличие у дочери психического расстройства; даже при выраженной кахексии потворствует тому, чтобы она продолжала учебу или работу и не обращалась за медицинской помощью. В этом случае позиция матери также создает трудности в лечении больной.
В конфликтной семье робкая мать во всем потворствует дочери, а агрессивный пьющий отец воспитывает ее с применением силы. Неправильное пищевое поведение дочери он воспринимает как каприз и пытается прекратить это «хулиганство». Иногда заболевание девочки способствует смягчению обстановки в семье и объединению родителей, но чаще они остаются безразличны к ее судьбе, и за помощью обращаются родственники.
При мужской анорексии, как правило, выявляется наследственная отягощенность шизофренией и другими бредовыми психозами, шизоидной психопатией, различными аномалиями характера, тревожной депрессией, фобиями и алкоголизмом. Матери некоторых больных в молодости перенесли приступ шизофрении с дисморфоманической и аноректической симптоматикой.
Сельвини Палаццоли (2002) рассматривает анорексию как моносимптоматический психоз, который характеризуется убежденностью больного в том, что его собственное тело должно быть уничтожено путем отвергания всех оральных устремлений. Она считает данное заболевание семейным и описывает «аноректическую семью», обладающую следующими характеристиками: 1) никто явно не принимает на себя лидерство, мотивация поведения приписывается внешним факторам; 2) открытое союзничество противоречит семейной морали; 3) никто не принимает на себя ответственность за семейные проблемы, которые в результате накапливаются. В системе, в которой столь велика вероятность отвергания коммуникации, отказ от еды находится в полном созвучии со стилем взаимодействия в семье. В особенности он согласуется с мазохистской установкой членов семейной группы, в соответствии с которой наилучшей стратегией в борьбе за превосходство является страдание.
С. Минухин (1998) отмечает в аноректической семье и другие типичные особенности.
· Существует ригидная модель семейных взаимоотношений, в которой верность семье и ее защита ставятся выше, чем независимость и самореализация.
· Семья обычно ориентирована на ребенка, так что девочка делает все возможное, чтобы вызвать любовь и внимание, и, в конечном итоге, занимает перфекционистскую обсессивно‑компульсивную позицию.
· Развитие автономии заторможено. Все, что девочка делает, находится под заботливым и «самоотверженным» контролем семьи. Возражения и собственная инициатива расцениваются как предательство, поощряются самоотверженность и верность семье.
· Взаимоотношения вне семьи не стимулируются, не одобряются, контролируются.
