Яков Цивьян - Мастерская хирурга
Стало очевидным, что у Александра стеноз врожденный всего шейного отрезка позвоночного канала в отличие от сегментарных стенозов, когда сужение позвоночного канала наблюдается на протяжении одного межпозвонкового диска или одного позвонка.
Невольно возникает вопрос. Стеноз врожденный, существует с момента рождения, а в течение сорока двух лет жизни Александра он ничем не проявлял себя. Возможно ли это?
Возможно. Дело заключается в следующем. С момента рождения и до момента заболевания шейный отдел спинного мозга и суженный пезвоночный канал Александра мирно сосуществовали, несмотря на сложившиеся у них более тесные отношения из-за отсутствия резервных пространств. Но вот наступил конец четвертой декады жизни Александра, и стали заявлять о себе процессы, неизбежно возникающие в организме человека с возрастом. И в шейном отделе появился шейный межпозвонковый остеохондроз. Судя по рентгеновским снимкам позвоночника, дистрофические процессы не выходили за пределы возрастной нормы, и будь у Александра обычный по размерам позвоночный канал, все бы обошлось благополучно. А при стенозе, в условиях отсутствия резервного пространства, минимальное утолщение фиброзных колец межпозвонковых дисков, минимальные дистрофические изменения в области дугоотростчатых шейных суставов, незначительная реакция со стороны задней продольной связки привели к еще большему сужению позвоночного канала и сдавлению спинного мозга. Это неизбежно повлекло за собой обескровливание его — ишемию вследствие сдавления и перекрытия просвета артериальных кровеносных сосудов.
Так мне представлялось возникновение и развитие болезни у Александра. Оставалось решить: как поступить дальше? Идти ли по пути моих предшественников и лечить пациента консервативными методами, как это делалось на протяжении десяти лет его болезни, или с вполне обоснованным и оправданным высоким риском решиться на оперативное лечение.
К моменту поступления в клинику Александр был тяжело больным человеком. Значительная слабость рук и ног, типичная, свойственная людям, страдающим парезами, походка, невозможность обходиться без посторонней помощи, расстройства не только двигательные, но и чувствительные, наличие множества разнообразных патологических симптомов, свидетельствующих о глубоком и весьма серьезном поражении спинного мозга.
Я имел определенный опыт оперативного лечения сегментарных стенозов позвоночного канала и лечил их довольно успешно. Эти операции на различных уровнях позвоночника уже много лет представлялись в моей клинике обычными, повседневными. А вот с тотальными стенозами целого отрезка позвоночника, да еще шейного, я столкнулся впервые. Взвесив все «за» и «против», я склонился в пользу оперативного лечения. Александру я сказал, что только оперативное лечение может помочь ему — и обязательно поможет. Его родственникам — четырем сыновьям — рассказал все, как есть: и о риске, и опасности, и вероятных, вполне реальных осложнениях.
Я понимал всю тяжкую ответственность, которая ложится на меня за жизнь моего пациента, но другого выхода не было. Получив согласие Александра и его родных, я стал готовить его и сам стал готовиться к предстоящей операции, откладывать которую было весьма нежелательно, так как каждый новый день без достаточного количества притока свежей крови, а cледовательно и кислорода, усугублял тяжесть изменений в тканях спинного мозга.
Операция передней декомпрессии, которую я всегда делаю при сегментарных стенозах, в данном случае была неприемлемой. Как известно, при этой операции позвоночный канал открывается спереди путем удаления тел позвонков и межпозвонковых дисков, задние отделы которых являются причиной возникшего стеноза. Эти операции эффективны и при сдавлениях, вызванных утолщением задней продольной связки или дистрофическими изменениями в области дугоотростчатых сочленений позвоночника. У Александра имелся тотальный стеноз, который равномерно сдавливал спинной мозг на протяжении от третьего до седьмого шейных позвонков.
Я решил сделать операцию, которую ее авторы — японские хирурги — назвали расширяющей ламинопластикой, т. е. пластическим перемещением дужек позвонков, увеличивающих просвет позвоночного канала. Эта новая операция известна с 1980 года и, по данным ее авторов, у двадцати двух из двадцати четырех оперированных ими пациентов дала положительный эффект.
Был определен метод лечения и день операции. Все сомнения и колебания оставлены. Удивительная выдержка и спокойствие Александра в дни, предшествовавшие операции, его доверие и уверенность в благополучном исходе передавались и мне, хотя я знал многое то, чего не знал и не должен был знать мой пациент.
…Вот он уложен на операционный стол лицом вниз. Все показатели свидетельствуют о нормальном функционировании жизненно важных систем организма, находящегося в состоянии наркозного сна.
Я начал операцию.
Прямым линейным разрезом от затылочного бугра до остистого отростка седьмого шейного позвонка по задней поверхности шеи я рассек кожу, подкожную жировую клетчатку и фасцию. Строго по средней линии, придерживаясь плоскости выйной связки, разделяю глубжележащие мышечные ткани и выхожу на верхушки остистых отростков. От боковых поверхностей остистых отростков второго — седьмого шейных позвонков отделяю мышцы. Выделяю и задние поверхности дужек упомянутых шейных позвонков. Образовалась глубокая рана с кровоточащими мышечными стенками. Глубина ее равна десяти сантиметрам. Тщательно останавливаю кровотечение. Использую для этих целей и электронож и тампоны, смоченные горячим солевым физиологическим раствором, раствором перекиси водорода и десятипроцентной аминокапроновой кислотой. Кожно-мышечную рану развожу в стороны ранорасширителями. На дне раны четко просматриваются нужные мне задние структуры шейных позвонков, остистые отростки, собственно полудужки и место их перехода в суставные отростки. Именно на этих переходных отделах полудужек я и буду манипулировать. В поперечном направлении рассекаю над- и межостистые связки между вторым и третьим, шестым и седьмым шейными позвонками. Большими костными кусачками скусываю у их оснований остистые отростки третьего — шестого шейных позвонков. Провожу дополнительный гемостаз — остановку кровотечения. Электрофрезой, по диаметру равной ширине полудужки, я высверливаю округлый дефект в месте перехода полудужки в суставные отростки слева и справа на третьем — шестом шейных позвонках. Слева я формирую сквозной дефект, а справа дефект достигает только внутренней компактной пластинки. В области сквозных дефектов слева отчетливо вижу темно-синий, застойный мешок твердой мозговой оболочки, совершенно лишенной жировой эпидуральной клетчатки. Не улавливаю ни малейшего намека на самую минимальную пульсацию спинного мозга. И отсутствие жировой клетчатки, и застойный, чугунного цвета дуральный мешок, и отсутствие его пульсации — все это свидетельство длительного сдавления дурального мешка и содержащегося в нем спинного мозга. Как ни парадоксально, это радует меня, потому что объективно подтверждает мой диагноз. Рассекаю желтые связки между дужками второго — третьего и шестого — седьмого шейных позвонков. Изогнутыми подъемниками осторожно и медленно приподнимаю заднюю стенку позвоночного канала, состоящую из дужек третьего — шестого шейных позвонков и соединяющих их желтых связок. Эта задняя стенка приподнимается, как крышка сундука, на шарнирах, роль которых выполняют внутренние компактные пластинки в области круглых, не сквозных дефектов справа. Перед моими глазами предстала воочию вся ужасная картина изменений в позвоночном канале. В «открывшуюся дверку сундука» дуральный мешок вываливается за пределы позвоночного канала, как тесто из квашни!
Проходят минуты: одна, две, три. Стою и смотрю на материальную причину болезни моего пациента и думаю. Думаю, что порой судьба, жизнь, здоровье человека зависят всего от двух-трех миллиметров диаметра позвоночного канала. Насколько же несовершенно совершеннейшее создание природы — человек!
А в это время на моих глазах свершается чудо. То, ради чего и сделана была операция, то, на что я возлагал надежды. Меняется цвет дурального мешка. Он розовеет, уменьшается в своем объеме и «вползает» в позвоночный канал! Он начинает пульсировать! Значит, все правильно. Значит, операция оказалась эффективной. Опускаю «крышку сундука». Опускаю, но не захлопываю!
Операция поэтому и названа расширяющей ламинопластикой, что в результате ее позвоночный канал расширяется за счет неплотного сопоставления приподнятой задней стенки канала по линии сквозных отверстий слева! По данным японских авторов, такая операция увеличивает диаметр канала на восемь, десять миллиметров, что доказано ими с помощью компьютерной томографии. Преимуществом такой операции является сохранность опорной функции позвоночника после приживления отгибающейся задней стенки, сохранность его защитной функции для спинного мозга и отсутствие условий для «рубцовой интервенции» в позвоночный канал.
