Владимир Кованов - Эксперимент в хирургии
Микрохирургия находит себе применение и в нейрохирургии при внутричерепных вмешательствах по поводу тромбозов и эмболии среднемозговой артерии. Операция состоит в соединении поверхностной височной и среднемозговой артерии.
Новым разделом нейрохирургии стала микрохирургия периферических нервов. Оптическое увеличение позволяет соединить отдельные пучки нервов, обеспечивая в ряде случаев стопроцентный успех.
Микрохирургия начинает применяться в лечении бесплодия женщин, зависящего от непроходимости маточных труб. При такого рода операциях не только убирают грубые соединительно-тканные изменения (рубцовую ткань), но и освобождают просвет трубы. В случае непроходимости участок трубы резецируют и восстанавливают ее проходимость.
С помощью микрохирургии возможна операция по поводу внематочной беременности: резецируется участок трубы вместе с плодным яйцом и восстанавливается целостность и проходимость трубы путем соединения «конец в конец».
Микрохирургическая техника используется также при операциях на выводных протоках (общий желчный, семявыносящий, мочеточник). Желчные пути тоже сшиваются по типу «конец в конец» ручным швом или механическим с помощью аппарата для сшивания сосудов. При использовании механического шва происходит полная регенерация стенки протока и быстро восстанавливается проходимость.
Большой вклад в развитие микрохирургии желчных путей с использованием совершенной диагностической аппаратуры и различных контрастных масс вносит известный ученый, хирург, академик АМН СССР профессор Николай Никодимович Малиновский. Он успешно разрабатывает и многие другие области хирургии, используя современные достижения науки и техники, осуществляя операции при врожденных и приобретенных пороках сердца, а также при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. В каждый из этих разделов медицины Малиновский вносит новые, нестандартные и оригинальные методы лечения. Им создана известная научная школа.
Широкие возможности микрохирургия открывает в оториноларингологии.
Эта область медицины опекает ухо (по-латыни «ото»), нос («ринос»), гортань («ларингс»). Отсюда и название «оториноларингология» - учение о физиологии и патологии этих органов.
Представьте себе погружение в «мир безмолвия». Человек потерял радость общения с людьми, возможность наслаждаться музыкой, слышать шум листвы, пенье птиц... -трагедия. Глаз и ухо - основные поставщики почти всей информации о внешнем мире.
Причин, ведущих к снижению и потере слуха, к сожалению, немало. Статистика говорит о том, что на земном шаре миллионы людей страдают тугоухостью или глухотой. Одна из причин - отосклероз. При этом одна из самых малых слуховых косточек - стремечко, - вес которой всего 2,5 миллиграмма, высота 4 миллиметра, становится неподвижной. Путь звука к центру слуха закрыт.
60-е годы нашего столетия стали переломными в борьбе с этим заболеванием. Появилась хирургическая оптика (микроскопы для операций под большим увеличением, миниатюрные инструменты, антибактериальные препараты и т. д.). Это позволило врачам-отохирургам возвращать слух больным, заменяя во время операции пораженные отосклерозом слуховые косточки протезом из различных материалов. Метод прошел, как говорится, испытание временем: из 10 больных у 9 восстановление или стойкое улучшение слуха. Непосредственный хороший результат - 96-98 процентов случаев. Большая победа над таким тяжелым недугом, как глухота.
Использование различных хирургических методик позволило добиться улучшения слуха у большинства больных хроническим воспалением среднего уха. Такие операции называют тимпанопластикой. Они также проводятся с использованием операционного микроскопа, хирургического микроинструментария под защитой антибиотиков или других антибактериальных препаратов. Смысл хирургического вмешательства заключается в реконструкции слуховых косточек и барабанной перепонки. Вся операция ведется на участке, площадь которого исчисляется квадратными миллиметрами. Слух, возвращенный хирургами, остается достаточно хорошим на протяжении многих лет; как показывают проверки, оперированные возвращаются к своим профессиям.
Необходимое пояснение: слухоулучшающие операции возможны лишь у больных с исправно функционирующим слуховым нервом. При нарушении его функции операции эффекта не дают.
Микроскоп значительно улучшает распознавание и лечение многих хронических заболеваний полости гортани и голосовых связок. Он используется также при удалении доброкачественных образований на свободном крае голосовых связок. Восстановление нормального голоса требует полной ликвидации патологического субстрата без повреждения прилежащих структур, в том числе и слизистой оболочки голосовой связки, которая играет крайне важную роль в функции голоса, полностью зависит от успехов микрохирургической техники, позволившей значительно улучшить исходы такой тонкой операции, как имплантация протезов голосовых связок.
В ближайшем будущем микрохирургия, несомненно, займет достойное место в практике здравоохранения. Применение большого увеличения под микроскопом отдельных участков операционного поля (стереоскопии), тончайшего инструментария, специальной аппаратуры и приборов будет способствовать расширению круга операций.
ПОЛИМЕРЫ
В начале нашего столетия химики синтезировали особую группу высокомолекулярных соединений и полимеров. Обладая высокой степенью химической инертности, они сразу же привлекли внимание многочисленных исследователей и хирургов. Так химия пришла на помощь современной восстановительной хирургии.
Полимеры стали использоваться в качестве трансплантатов. Накопленный опыт позволил перейти от случайного применения их к систематическому изучению свойств и особенностей.
Протезы различных органов и тканей имеют свои функциональные отличия, и поэтому полимерные материалы должны обладать совершенно разными свойствами.
В настоящее время из полимеров изготавливается более трех тысяч различных видов медицинских изделий. Вполне понятно, что дальнейшие успехи в этой области зависят от кооперирования и творческого содружества между химиками и медиками. Химическая промышленность выпускает различные полимеры с точным соблюдением тех требований, которые к ним предъявляют. Однако специальных полимеров для применения в медицине выпускается пока еще мало. Первостепенной задачей является разработка технических условий на «медицински чистые» полимеры, которые не оказывали бы вредного действия на организм человека.
Началом применения полимерных материалов в медицине следует считать 1788 год, когда во время операции А. Шумлянский прибег к каучуку. Затем в1895 году был использован целлулоид для закрытия костных дефектов после операций на черепе. В 1939 году совместные усилия стоматологов и химиков (И. Ревзина, Г. Петрова, И. Езриелева и др.) привели к созданию полимера АКР-7 для изготовления челюстных и зубных протезов. Вскоре появился ряд пластмасс из акриловых смол, оказавшихся пригодными для глазных протезов и восстановительных операций в челюстно-лицевой хирургии. В 1943 году С. Федоровым из полиметилметакрилата впервые сделана заплата для закрытия дефекта черепа. В настоящее время этот материал широко применяется у нас в стране и за рубежом. Из него изготовляют трубки для дренирования слезного мешка, гайморовой полости, протезы кровеносных сосудов, клапанов сердца, пищевода, желудка, мочевого пузыря, желчных протоков, уретры, хрусталика глаза; штифты и пластинки для фиксации костей при переломах, полимерные сетчатые «каркасы» для соединения кишок, сухожилий, трахеи.
Одним из первых синтетических материалов, использовавшихся для пластики кровеносных сосудов, был поливинилалкоголь. Я познакомился с его применением в 1955 году в Англии при посещении хирургической клиники профессора Г. Робба. Он замещал трубками из поливиниловой губки дефект сосуда. Я привез этот материал на кафедру топографической анатомии и оперативной хирургии, и мы также стали экспериментировать. Но оказалось, что вставки из поливиниловой губки через один-два года «старели», склерозировались, их приходилось удалять. Кроме того, выяснилось, что поливинилалкоголь может быть использован только при операциях на аорте и крупных сосудах. В сосудах же небольшого диаметра на всем протяжении протеза вскоре образуется тромб. Аналогичные наблюдения сделали и американские хирурги.
Малый диаметр периферических сосудов, худшие условия кровообращения и особенности строения их стенок приводили к плохому прорастанию (вживлению) ткани в поры синтетического протеза.
К полимерам, применяемым для протезов внутренних органов, предъявляются жесткие требования. Главнейшее из них - длительное сохранение основных физико-механических свойств при постоянном разрушительном воздействии ферментативных систем живого организма. Наиболее успешно применяются в хирургии полимеры, изготовленные на основе акриловой и метакриловой кислот, хорошо зарекомендовавшие себя в травматологии и ортопедии и используемые для замещения тазобедренного сустава и дефектов костей черепа.
