Владимир Кованов - Эксперимент в хирургии
При операциях по воссоединению конечностей и пальцев важно сохранить жизнеспособность отторгнутого органа. Тут помогает метод охлаждения, в результате чего период сохранения его может быть продлен до 10 часов.
Техника микрохирургической операции реплантации пальца включает следующие основные моменты: хирургическую обработку трансплантата - механическую очистку и освежение краев раны; фиксацию костей и суставов; наложение анастомозов артерий и вен; соединение сухожилий; пластику нервов и кожи.
Жизнеспособность пальца достигается соединением одной артерии и двух сопровождающих вен. После этого восстанавливается кровоток и меняется цвет пальца, он становится розовым, повышается температура его кожи. Важным этапом является соединение поврежденных нервов. Экономно хирургически обработав концы нервов, их соединяют друг с другом и фиксируют отдельными стежками. Дефекты кожи закрывают свободной аутопластикой, а также кожными покровами вблизи раны. Приживление реплантированных пальцев после их полной ампутации, по наблюдениям профессора В. Шумакова и его сотрудников, составляет 47 процентов.
В Москве имеются два отделения микрохирургии. Первое - экстренной микрохирургии - было создано по инициативе академика Б. Петровского в 51-й клинической больнице. Второе находится в новом корпусе Всесоюзного научного центра хирургии АМН СССР. Этот центр микрохирургии с 1976 года возглавляет профессор В. Крылов.
Петровский и Крылов в своей монографии по микрохирургии описывают проведенную ими успешную реплантацию отторгнутого пальца. Рабочий - электротехник, 37 лет - поступил в отделение микрохирургии через 4 часа после травмы. Его левая кисть попала в циркулярную пилу, и произошла ампутация большого пальца. Пострадавшему предложили реплантацию пальца.
Хирурги произвели первичную обработку трансплантата, фиксацию костей. Учитывая длительный срок ишемии (6,5 часа), решили ограничиться восстановлением магистрального кровообращения и соединением концов травмированных нервов без шва сухожилия. Шов пальцевой артерии был выполнен под операционным микроскопом восемью отдельными стежками. Сделали микроанастомоз каждой из трех тыльных пальцевых вен. Время ишемии пальца к моменту восстановления кровообращения составило 8,5 часа. Через 1-2 минуты из послабляющих разрезов на концевой фаланге пальца началось свободное вытекание крови, палец порозовел и потеплел. Концы размятых нервов сблизили отдельными стежками, на кожу наложили редкие швы. На 5-е и 12-е сутки методом ультразвука выявилось появление артериального кровообращения. В дальнейшем больному восстановили сухожилие - сгибатель большого пальца.
В отделении экстренной микрохирургии Московской городской клинической больницы № 51 была осуществлена уникальная операция. Сюда привезли молодого человека, кисть левой руки которого отрезали и раздавили колеса железнодорожного вагона. Микрохирургам впервые предстояло не только реплантировать ампутированную конечность, но и подготовить ее сначала для этого, то есть сделать пластическую операцию по восстановлению артериальной дуги ладони, пучка направленных нервов и сухожилий. Затем специальными металлическими спицами кисть соединили с рукой. Функция кисти вскоре восстановилась.
Подобные операции сегодня не единичны. И не так далеко то время, когда они станут обычными для хирургической практики. Центры микрохирургии имеются не только в Москве, но и в Ленинграде, Киеве, Тбилиси и других городах.
Особую группу микрохирургических операций составляют случаи свободной пересадки пальца со стопы на кисть при утрате большого пальца кисти и необходимости восстановить одну из основных функций руки - захватывание.
Открываются новые возможности и в сосудистой хирургии для лечения острой закупорки магистральных артерий небольшого диаметра, коррекции артериальной недостаточности нижних конечностей.
Перспективной является также методика аутотрансплантации большой подкожной вены в виде шунта значительной протяженности. Такая операция была осуществлена во ВНИИ клинической и экспериментальной хирургии. Диагноз больного: закупорка сосудов нижних конечностей, ампутационной культи правого бедра, левой бедренной артерии и гангрена первого пальца стопы, ишемическая язва и отек всей левой стопы. Артериограмма показала закупорку не только поверхностной артерии, но и верхнего отдела передней большеберцовой артерии. С применением операционного микроскопа и микрохирургической техники больному было произведено левостороннее бедренно-переднебольшеберцовое аутовенозное шунтирование, наложен анастомоз между аутовенной и передней большеберцовой артериями, прооперирована левая поверхностная бедренная артерия и между ней и веной сделан анастомоз по типу «конец в бок». В результате кровообращение восстановилось.
Микрохирургическая техника значительно изменила принципы воссоздания сосудов миокарда при ишемической болезни сердца. Если при аутовенозном обходном шунтировании всегда имеется несовпадение диаметра вены и венечной артерии, то при анастомозе внутренней грудной артерии с коронарными диаметр их совпадает. Американские хирурги Д. Ошнер и Н. Миллс в 1975 году сообщили о 300 подобных операциях с использованием лупы четырехкратного увеличения. Общая смертность после них составила всего 0,6 процента. С помощью микрохирургической техники можно совершенно по-новому подойти к свободной пересадке кожи. Во многих случаях единственным способом закрытия больших кожных дефектов является свободная пересадка кожи с подкожной клетчаткой и питающими ее сосудами малого калибра, которые отделяют от более крупных стволов. Кожный лоскут вшивают больному в то место, где отсутствует кожа, и соединяют при этом кровеносные сосуды.
Микрохирургия находит себе применение и в нейрохирургии при внутричерепных вмешательствах по поводу тромбозов и эмболии среднемозговой артерии. Операция состоит в соединении поверхностной височной и среднемозговой артерии.
Новым разделом нейрохирургии стала микрохирургия периферических нервов. Оптическое увеличение позволяет соединить отдельные пучки нервов, обеспечивая в ряде случаев стопроцентный успех.
Микрохирургия начинает применяться в лечении бесплодия женщин, зависящего от непроходимости маточных труб. При такого рода операциях не только убирают грубые соединительно-тканные изменения (рубцовую ткань), но и освобождают просвет трубы. В случае непроходимости участок трубы резецируют и восстанавливают ее проходимость.
С помощью микрохирургии возможна операция по поводу внематочной беременности: резецируется участок трубы вместе с плодным яйцом и восстанавливается целостность и проходимость трубы путем соединения «конец в конец».
Микрохирургическая техника используется также при операциях на выводных протоках (общий желчный, семявыносящий, мочеточник). Желчные пути тоже сшиваются по типу «конец в конец» ручным швом или механическим с помощью аппарата для сшивания сосудов. При использовании механического шва происходит полная регенерация стенки протока и быстро восстанавливается проходимость.
Большой вклад в развитие микрохирургии желчных путей с использованием совершенной диагностической аппаратуры и различных контрастных масс вносит известный ученый, хирург, академик АМН СССР профессор Николай Никодимович Малиновский. Он успешно разрабатывает и многие другие области хирургии, используя современные достижения науки и техники, осуществляя операции при врожденных и приобретенных пороках сердца, а также при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. В каждый из этих разделов медицины Малиновский вносит новые, нестандартные и оригинальные методы лечения. Им создана известная научная школа.
Широкие возможности микрохирургия открывает в оториноларингологии.
Эта область медицины опекает ухо (по-латыни «ото»), нос («ринос»), гортань («ларингс»). Отсюда и название «оториноларингология» - учение о физиологии и патологии этих органов.
Представьте себе погружение в «мир безмолвия». Человек потерял радость общения с людьми, возможность наслаждаться музыкой, слышать шум листвы, пенье птиц... -трагедия. Глаз и ухо - основные поставщики почти всей информации о внешнем мире.
Причин, ведущих к снижению и потере слуха, к сожалению, немало. Статистика говорит о том, что на земном шаре миллионы людей страдают тугоухостью или глухотой. Одна из причин - отосклероз. При этом одна из самых малых слуховых косточек - стремечко, - вес которой всего 2,5 миллиграмма, высота 4 миллиметра, становится неподвижной. Путь звука к центру слуха закрыт.
60-е годы нашего столетия стали переломными в борьбе с этим заболеванием. Появилась хирургическая оптика (микроскопы для операций под большим увеличением, миниатюрные инструменты, антибактериальные препараты и т. д.). Это позволило врачам-отохирургам возвращать слух больным, заменяя во время операции пораженные отосклерозом слуховые косточки протезом из различных материалов. Метод прошел, как говорится, испытание временем: из 10 больных у 9 восстановление или стойкое улучшение слуха. Непосредственный хороший результат - 96-98 процентов случаев. Большая победа над таким тяжелым недугом, как глухота.
