В. Фролов - Стоматология собак
Если металлическое тело находится в языке, в жевательной мышце или же прилежит к гортани или пищеводу, то вышеуказанные движения откроют его местоположение. Многоосевое просвечивание поможет найти инородное тело, если оно находится в какой-либо из полостей лицевых костей или расположено внутри одной из костей. При таких исследованиях удается установить не только наличие металлических осколков, но и отверстий, например, в пищеводе; в одних случаях он сообщался с гортанью, в других – из него был выход к позвоночнику.
Кроме определения места залегания осколка, рентгеноскопия может указать и лучшие пути подхода к нему при операции. При поворачивании головы больного можно найти такое положение, когда металлическое тело окажется наиболее близко расположенным к поверхности. Этот участок обычно и служит местом разреза, если здесь не расположены крупные сосуды и нервы. Иногда инородное тело удается смещать под экраном пальцами в мягких тканях. Очевидно, отметка в таком месте поможет хирургу извлечь осколок с помощью минимального разреза. Преимущество рентгеноскопии также заключается в том, что, кроме исследований челюстей, имеется возможность осмотреть органы грудной и брюшной полости, так как травматические повреждения внутренних органов, нередко возникающие при огнестрельных ранениях, требуют ранней диагностики для быстрого назначения соответствующей терапии. Нередко при просвечивании металлические осколки находят в местах, где ранений и не подозревали. Так, при ранениях в лицо инородные тела могут оказаться в грудной клетке и даже в конечностях.
При одном входном отверстии в теле могут быть два инородных тела. При двух отверстиях в теле животного может совсем не быть осколков, если ранение было касательным или же сквозным. Две раны могут получиться и при двойном слепом ранении. Необходимо помнить, что анамнез, конечно, облегчает обнаружение инородных тел, однако к нему надо относиться критически, так как владелец раненого животного мог не заметить все ранения.
При всех перечисленных положительных качествах рентгеноскопия имеет ряд недостатков: повышенная лучевая нагрузка на животное и обслуживающий персонал, износ рентгеновской трубки, кроме того, мелкие металлические осколки остаются незамеченными при просвечиваниях (их положение удается установить только на снимках). Если инородное тело обнаружено, то следует убедиться, что оно находится в теле животного, а не в повязке или шине. Нередко вводят в заблуждение мази, например мазь Вишневского, которые дают тени на экране и на снимках, но некоторые инородные тела могут не давать тени, например обрывки одежды, кусочки дерева, кирпича и т. п.
Характер повреждения челюстей. Повреждения челюстей могут быть в виде трещин или переломов. Огнестрельные повреждения часто вызывают трещины и переломы одновременно. Трещины представляют собой наиболее легкий вид ранения кости. В дальнейшем, если не наступает осложнений, их лечение бывает не сложным. Дополнительные снимки при этом не требуются.
Огнестрельные переломы челюстей делятся на полные и неполные, продольные и поперечные. Все они, как правило, бывают оскольчатыми. Неполные переломы, в свою очередь, подразделяются на касательные, краевые и дырчатые.
Касательные переломы возникают в тех случаях, когда пуля или осколок повреждают только поверхностные слои челюсти. В подобных случаях повреждающий снаряд раздробляет альвеолярные отростки и выбивает зубы с образованием костных осколков, или фрагментов, которые необходимо строго отличать от секвестров, образующихся позднее. Для дифференциальной диагностики между фрагментами и секвестрами прибегают к серийным (повторным) снимкам, по которым легко заметить изменения каждого костного осколка с течением времени. При краевых переломах разрушения бывают не только поверхностные, а сравнительно глубоко идущие в тело челюсти, хотя непрерывность ее при этом не нарушается.
Дырчатые переломы образуются в случаях, когда пуля (картечь) имеет большую пробивную силу и проходит челюсть, оставляя отверстие, от которого по радиусам отходят более или менее широкие трещины. Смещений при этих типах переломов обычно не бывает.
Положение отломков челюсти. После перелома отломки нижней челюсти, как правило, смещаются под действием групп мышц, прикрепленных к ним.
Так, например, при переломах тела нижней челюсти больший отломок смещается вниз и внутрь под влиянием мышц, прикрепляющихся к подбородку (опускающих нижнюю челюсть). Меньший отломок тела нижней челюсти смещается кверху под действием группы мышц, поднимающих челюсть. Отломки верхней челюсти смещаются обычно незначительно под влиянием травмы и в силу тяжести. На снимках линии этих переломов не всегда хорошо видны.
Состояние кости в месте перелома. В результате неосложненного огнестрельного повреждения челюсти, как правило, наблюдаются оскольчатые переломы. Одной из важных задач рентгенодиагностики является умение различать живые и некротизированные отломки кости. Дело в том, что отломки, оставшиеся живыми, служат в дальнейшем ценным материалом для восстановления кости. Некротизированные костные отломки, наоборот, представляют питательную среду для размножения микроорганизмов и способствуют развитию воспалительных процессов. Отсюда ясна необходимость различать живые фрагменты кости и секвестры. Разобраться на одном снимке во всей массе осколков и указать, где живые фрагменты и где некротизированные, часто представляет собой неразрешимую задачу. Поэтому необходимы динамическое наблюдение и серии снимков, дающие возможность сделать достаточно точные выводы. Если процесс не осложняется, то мелкие некротизированные осколки кости рассасываются. Затем начинается процесс регенерации: в этот период происходит образование молодой костной ткани, заполняющей трещины и образовавшиеся изъяны в кости. В случае неблагоприятного развития процесса в области огнестрельного повреждения кости развивается травматический остеомиелит. В его течении различают три периода: острый, подострый и хронический.
Острый огнестрельный остеомиелит. Инфекционный воспалительный процесс захватывает обычно все отделы: костный мозг, кость, надкостницу и прилегающие мягкие ткани. Рентгенологическое исследование в этот период может констатировать оскольчатый перелом, трещины, инородные металлические тела и т. д. О начавшемся воспалительном процессе снимок не дает пока никаких сведений, так как эти изменения микроскопически малы. Острый период остеомиелита обычно очень короток и скоро переходит в подострый период.
Подострый период огнестрельного остеомиелита. Ко времени перехода остеомиелита в подострый период в области ранения можно наблюдать ряд процессов омертвения, разрушения и реактивного разрастания кости. Экссудат приобретает гнойный характер. В ране в большом количестве развивается молодая грануляционная ткань. Она отделяет очаг разрушения от остальных тканей. Одновременно происходит декальцинация и разрушение костных балочек. Отдельные участки кости, некротизируясь, образуют секвестры.
Подострый период продолжается сравнительно долго и может быть прослежен на серии снимков. Количество фрагментов, отмеченных на снимке в первые дни после травмы, значительно увеличивается за счет образования новых и деления крупных фрагментов на более мелкие.
Этому процессу способствуют трещины, часть которых на первых снимках была незаметна. С течением времени часть осколков некротизируется, так как связь их с мягкими тканями, а отсюда и питание или недостаточны, или же полностью нарушены. Омертвевшие костные отломки, или секвестры, определяют на снимке по следующим признакам: большей сравнительно с окружающими отломками плотности их теней, отсутствию признаков образования новой кости по периферии, наличию вала из мягкой (грануляционной) ткани, отделяющей секвестры от живой кости. Большая плотность тени секвестров зависит от того, что в них прекратились процессы жизнедеятельности – как новообразования, так и рассасывания кости. Секвестр сохраняет ту плотность, в какой его застал некроз. Рассасывание его происходит только в периферических отделах.
Наоборот, прилежащая живая кость подвергается значительному рассасыванию. На фоне остеопороза живых фрагментов секвестры, оставшиеся при обычной для кости плотности, отличаются большей густотой или интенсивностью тени. У живых фрагментов развитие по периферии молодой костной ткани идет весьма интенсивно. Они представляют вначале едва заметные костные отростки, благодаря которым прежние ровные края фрагментов покрываются нежными выростами. Нежность молодых костных балочек и их густота являются дифференциальными признаками, помогающими отличить фрагмент от секвестров в стадии рассасывания.
