Николай Воскресенский - Хирургия грыж брюшной стенки

Пластика пахового канала широкой фасцией бедра на ножке при больших грыжах с резко измененными тканями паховой области может быть применена только при строго обдуманных показаниях, так как выполнение этих операций сопровождается значительной травмой. Применение свободных лоскутов широкой фасции бедра может быть рекомендовано как менее травматичный способ.

Паховые грыжи у женщин встречаются значительно реже, чем у мужчин. По статистике В. И. Гедройц (1912), на 2589 паховых грыж только в 4 % случаев они были у женщин. На нашем материале (1920—1939) из 1570 наблюдений паховые грыжи у женщин обнаружены в 9,8% случаев. А. И. Барышников (1961) среди больных с паховыми грыжами насчитывает 13,2% женщин. У женщин преимущественно наблюдаются косые паховые грыжи, развитие которых непосредственно связано с незаращенным брюшинно-паховым отростком. В литературе эти грыжи называются также грыжами «нуккова канала» или нуккова дивертикула. Соlеу на 353 операции паховых грыж среди женщин обнаружил прямые грыжи у 2 (0,6%).

У женщин апоневроз наружной косой мышцы живота гораздо крепче, межножковые волокна плотнее сконцентрированы над поверхностным отверстием пахового канала, а само кольцо в среднем наполовину меньше пахового кольца у мужчин. Поверхностное паховое кольцо у женщин узко, в связи с чем обследование пальцем крайне затруднено.

Внутренняя косая и поперечная мышцы более тесно прилегают к паховой связке, исключая тем самым образование значительного пахового промежутка. А. П. Крымов проводил исследование 80 женских трупов: у 53 мышцы плотно прилегали к паховой связке, оставляя лишь щель для прохождения круглой маточной связки.

Заращение брюшинно-пахового отростка у женшин более совершенно, чем у мужчин, но в развитии косой паховой грыжи он играет такую же роль, как и у мужчин.

При неполном заращении брюшинно-пахового отростка по его протяжению от глубокого пахового кольца до поверхностного наблюдаются кисты нуккова канала, соответствующие кистам брюшинно-пахового отростка у мужчин.

М. Б. Клионер (1938) наблюдал больную, у которой киста симулировала ущемленную паховую грыжу. Слева в области поверхностного пахового кольца определялось болезненное округлое выпячивание величиной со сливу, плотно закрывавшее паховое кольцо. Больная была оперирована с диагнозом «ущемленная сальниковая грыжа». По рассечении тканей обнаружена тонкостенная киста.

У женщин, так же как и у мужчин, наблюдаются различные этапы развития косой паховой грыжи. В начальной стадии при осмотре выпячивание незаметно и только при сильном натуживании можно прощупать овоидной формы образование, исчезающее при расслаблении брюшного пресса. При этой форме грыжевой мешок мал, узок и не всегда выполнен. Периодические боли в паховой области могут зависеть от ущемления быстро вправляющегося сальника. В некоторых случаях наблюдается приращение сальника к грыжевому мешку, что также сопровождается болевыми ощущениями. Требуется наблюдение, чтобы установить наличие грыжевого мешка, а при резко возникших болях, сосредоточивающихся в области глубокого пахового кольца, нельзя исключить ущемление сальника или пристеночное ущемление кишки.

Рис. 77. Косая паховая грыжа, спускающаяся в большую губу.

При так называемой канальной форме косой паховой грыжи грыжевой мешок располагается в пределах пахового канала. Дно мешка не всегда удается определить путем прощупывания через поверхностное паховое кольцо, особенно при его узости и хорошо развитом подкожножировом слое. При осмотре наблюдается некоторая асимметрия паховой области.

Грыжевое выпячивание косой паховой грыжи может выйти за пределы поверхностного пахового кольца, проникая далее в большую половую губу (рис. 77). При значительном увеличении грыжевого выпячивания, особенно при широком паховом кольце, выпячивание может опускаться на бедро в область скарповского треугольника и симулировать типичную бедренную грыжу.

Грыжевой мешок косой паховой грыжи в своем развитии может отклоняться в сторону и образовывать грыжу, располагающуюся между брюшиной и поперечной мышцей, между поперечной и внутренней косой мышцами, между внутренней косой мышцей и апоневрозом наружной косой мышцы живота. Эти варианты расположения редки, но помнить о них необходимо.

Е. Л. Выренков (1928) приводит наблюдение над двойной интерстициальной грыжей у женшины 47 лет. Один мешок располагался между наружной косой и внутренней косой мышцами, второй же мешок (дивертикул) направлялся по ходу круглой связки матки к большой губе.

Осумкованные грыжи у женщин наблюдаются значительно реже, чем у мужчин. Кнапп (Кnарр, 1927) описал 27 случаев осумкованных грыж у женщин. Эти формы грыж связаны непосредственно с брюшинно-паховым отростком (нукие-вым каналом) и представляют большие трудности для диагностики как до операции, так и во время нее. Содержимым грыжевого мешка у женщин чаще всего является сальник, петли тонкой кишки, реже слепая кишка с червеобразным отростком и значительно реже матка и яичник. В 1913 г. Е. К. Хинкулов привел 93 случая паховых грыж, содержимым грыжевых мешков которых являлась матка и 3 случая нахождения матки в грыжевом мешке бедренной грыжи. По данным Госпитальной хирургической клиники II Московского государственного медицинского института за 1926— 1960 гг., на 1223 грыжи у женщин матка как содержимое грыжевого мешка наблюдалась в 0,08% случаев (Т. Юсупов, 1962).

Клинические данные при расположении матки в грыжевом мешке сводятся к жалобам на болевые ощущения в выпячивании, усиление болей при менструации, а также при физической нагрузке и длительной ходьбе. Характерны боли внизу живота, ощущение тяжести. Отмечается также увеличение грыжевого выпячивания во время менструации. Такие грыжи склонны к невправимости. В. Розанов (1895) рекомендовал для правильной дооперационной диагностики проводить обследование через влагалище и при надавливании другой рукой на грыжевое выпячивание определять передачу движения пальцу, введенному во влагалище.

Практически важно провести своевременную операцию, так как длительное пребывание матки в грыжевом мешке влечет за собой нарушение кровообращения с последующими дегенеративными изменениями.

Яичник как содержимое грыжевого мешка встречается чаще в детском возрасте. По данным Мак Риди (Mak-Ready), на 67 случаев грыж, содержимым которых являлся яичник, в 41 случае грыжа была у детей в возрасте до 1 года. Обычно яичник входит в грыжевой мешок с той же стороны. В содержащемся в грыжевом мешке яичнике могут наблюдаться воспалительные явления, кисты. Яичник в грыжевом мешке определяется в виде небольшого плотного образования яйцевидной формы. При грыже, спускающейся в большую губу, яичник прощупывается в толще ее. При менструации яичник увеличивается в размерах, и при грыжах с узким мешком может развиться невправимость.

Операции паховых грыж у женщин

При выделении грыжевого мешка встречается круглая связка матки, которая вместе с собственной связкой яичника соответствует гунтерову тяжу, направляющему яичко в мошонку в процессе его спускания. Круглая связка матки, проходя от глубокого пахового кольца по паховому каналу, выходит через поверхностное паховое кольцо в виде отдельных пучков, веерообразно расходящихся в клетчатке надлобковой области и большой губы. В паховом канале круглая связка матки состоит из фиброзной ткани, гладких мышечных волокон и поперечнополосатых, отходящих от внутренней косой и поперечной мышц. Эти волокна соответствуют m. cremaster мужчины, но выражены слабо и какого-либо функционального значения не имеют. При операции их можно смешать с внутренней косой и поперечной мышцами.

В некоторых случаях круглая связка матки бывает выражена плохо, что затрудняет выделение ее при операции. Поперечник круглой связки матки равен 3—5 мм. Утолщение ее наблюдается при повторных родах. При операции обращается внимание на жировую клетчатку, располагающуюся в пределах поверхностного пахового кольца, а также на небольшой комочек жировой ткани — жировую дольку, образующую так называемую гроздь Имбаха. При операции необходимо удалить излишки жировой ткани и жировой дольки Имбаха, чтобы обеспечить соединение однородных тканей. Малые паховые грыжи лучше выявляются при умеренном подтягивании круглой связки матки.

Учитывая данные эмбриогенеза паховой области, следует помнить, что грыжевой мешок косой паховой грыжи может спускаться в большую губу, т. е. проходить свой путь по анатомическому тракту брюшинно-пахового отростка.

Техника операции. Слои, рассекаемые при операции паховой грыжи у женщины, те же, что и у мужчин.

Тупым путем выделяют круглую связку матки (рис. 78), которая прилегает к грыжевому мешку, отделяясь от него рыхлой предбрюшинной клетчаткой.