Сергей Юдин - Этюды желудочной хирургии
С. Я. Теракопов еще раз обследовал 50 наших больных специально для XXIV съезда хирургов через 10–15 лет после резекций. У всех количество гемоглобина колеблется в пределах 70–85 %.
О. Л. Гордон, обследовавший 130 наших больных после резекций, не нашел ни у одного бирмеровской анемии. Его выводы: в первые годы красная кровь ненамного хуже, чем и неоперированных, но из года в год она не только не ухудшается, но улучшается.
Итак, можно считать, что морфология крови не страдает после резекций желудка и что все подобного рода опасения в действительности оказались ошибочными предсказаниями теоретиков.
Обратимся к химическому составу крови этих больных. Вот некоторые данные, добытые у наших больных А. Е. Петровой.
Билирубин проверен у 25 больных: у 22 он оказался в норме, а у трех дал ничтожные отклонения.
Полипептидный азот проверен у 30 больных: у 19 он оказался в норме, у 7 были найдены небольшие отклонения, у 4 — отклонения до 25 %.
Белковая формула у 10 проверенных больных была нормальная.
Аминоазот проверен у 40 больных: у 7 количество его было нормальным, у 33 — повышенным.
Остаточный азот проверялся тоже у 40 больных: у 31 он оказался в норме, у 9 — значительно увеличенным.
Наибольший интерес представляло исследование сахара крови. Ему уделяли наибольшее внимание все сотрудники, изучавшие наш материал, не только потому, что в колебаниях сахара крови у подвергавшихся резекции мы уже заметили отклонения, но и по теоретическим соображениям.
В самом деле, ведь легко допустить, что после того, как пища будет отведена в тощую кишку, минуя двенадцатиперстную, нарушится не только всасывание углеводов, но изменится и сложная координированная работа печени и поджелудочной железы — главного депо и центральных регуляторов всего сахарного обмена. Всасывание углеводов может измениться и при резекциях типа Пеан-Бильрот I: во-первых, вследствие ускоренной эвакуации верхних петель тощей кишки, а во-вторых, вследствие возможного изменения самого состава пищевой кашицы, не обработанной кислотой и пепсином и поступающей в среду, где после резекции значительно изменилась кишечная флора.
А. Е. Петрова точно изучила 25 сахарных кривых у больных после резекции. У 14 больных эта кривая совершенно нормальная, у 11 — слишком крутая: очень резкий подъем и быстрое падение. Однако и у этих 11 больных, несмотря на резкие колебания сахара, не было никаких субъективных ощущений и полностью сохранялась трудоспособность. Но среди 100 больных после резекций Петрова отметила у девяти гипогликемию, причем у трех выраженную.
Тщательные наблюдения, проведенные в клинике лечебного питания не только над больными после резекции, но и над больными с гастроэнтеростомией, а также над неоперированными язвенными больными, показали, что гипогликемия является не следствием резекции, а особенностью язвенных больных. Гипогликемия — нервно-вегетативный синдром, проявляющийся сменой вагосимпатикотонии с соответствующей клинической картиной и объективными симптомами: покраснение, жар, сердцебиение, горячий пот сменяются бледностью, сухостью, резкой слабостью, дрожью, холодным потом и болями в подложечной области.
Все эти явления можно встретить у многих язвенных больных и до операции. Они часто остаются и после гастроэнтеростомий. Резекции желудка тоже не могут уничтожить этот синдром, поскольку причина его кроется в функциональных расстройствах нервной системы. Иногда после резекций эти явления выступают ярче, возможно, в результате общей и местной травмы нервной системы и изменения всасывания углеводов.
Такие усилившиеся приступы гипогликемии, выражающиеся приступами острого голода, как правило, исчезают от приема небольшого количества какой угодно пищи, лучше всего кусочка сахара. Эти приступы иногда могут сопровождаться болями в подложечной области, напоминающими язвенный синдром. Проявления могут оказаться настолько сходными, что из 10 подобных больных, направленных в клинику лечебного питания, двое были присланы с диагнозом рецидива язвы после резекций. Соответствующая диета вылечила их быстро и легко.
Очень ценные сведения об отдаленных результатах резекций были сообщены проф. Н. Н. Петровым, который летом 1948 г. любезно прислал мне данные обследования своих больных, оперированных в Институте усовершенствования врачей в Ленинграде в 1921–1941 гг. На 260 письменных запросов, разосланных его ассистентом М. И. Храпковой, получено 135 ответов. Из этого числа 110 человек живы, а о 25 умерших ответили родственники.
Все резекции были типичные, т. е. при них удалено около 10 см по малой кривизне и примерно 20 см по большой, следовательно, от 2/3 до 3/4 поверхности желудка. Сведения получены о 75 случаях резекций при язвах желудка (59 мужчин и 16 женщин) и о 60 резекциях при дуоденальных язвах (51 мужчина и 9 женщин).
Минимальная давность наблюдений 5 лет, максимальная — 26 лет.
Вот данные Н. Н. Петрова: «Все выжившие оказались трудоспособными и получившими стойкую пользу от операции: желудочные симптомы в тяжелой форме не остались ни у кого из оперированных, переживших пятилетний срок».
«Желудочные симптомы в легкой форме, заставляющие избегать некоторых кушаний, сохранились у 13 оперированных, а полная ликвидация желудочных жалоб констатирована у 97 человек, т. е. у 71,8 % по отношению ко всем тем, о которых получены сведения, и у 88 % по отношению к тем из них, которые остались живы».
«Свободная соляная кислота в желудочном соке, исследованная как после операции, так через пять и более лет после нее, — при личной явке 56 вызванных по анкетам, — оказалась на нуле у 52, а у остальных четырех на цифрах от 2 до 4».
«Содержание гемоглобина в крови у 60 исследованных через пять и более лет после операции по сравнению с дооперационными анализами оказалось повысившимся у 11 человек на 5—20 % и понизившимся на 5—10 % у 49. В среднем у мужчин отмечено понижение гемоглобина на 5 %, а у женщин — повышение на 10 %. Гиперхромных анемий не обнаружено ни разу».
* * *Весьма интересны сведения и заключения Н. Н. Петрова о профилактической роли резекций при язвах желудка: «Из числа 25 умерших позднее пяти лет после операции только об одном получено осведомление, что он погиб от рака желудка, притом через девять лет после операции. В операционном журнале относительно этого оперированного имеется запись, что при операции у него была обнаружена опухоль в желудке (вероятно, это был тогда так называемый ulcus-tumor, т. е. воспалительный инфильтрат вокруг каллезной язвы)».
«Учитывая, что из-за язвы желудка оперировано было 75 наших пациентов (из числа 135, о которых получена информация), мы имеем на это число одну смерть от рака желудка, т. е. 1,3 %. Если же принять, что при застарелых желудочных формах язвенной болезни зачатки рака обнаруживаются у 10–15 % больных, то нужно заключить, что если бы нашим больным резекции не производились, то число умерших от желудочного рака было бы в несколько раз больше — на протяжении времени от пяти до 25 лет».
«По-видимому, — пишет Н. Н. Петров, — производившиеся нами умеренно) обширные резекции оказались достаточными для достижения некоторой степени профилактики желудочного рака у больных хроническими тяжелыми формами язвенной болезни желудка». «Об остальных 24 умерших в полученных письмах сообщено, что 12 из них погибли от бедствий и лишений, связанных с осадой Ленинграда в 1941–1944 гг.; 6 человек погибли от различных болезней легких; у пяти причина смерти осталась невыясненной, но о трех из них нарочито подчеркнуто в письмах, что желудочных жалоб у них не было; наконец, один умер от болезни сердца».
* * *Обширный проверочный опрос больных после резекций желудка при язвенной болезни был сделан также проф. Е. Л. Березовым, который любезно сообщил нам следующие результаты анкеты 1946 г. На 395 больных, обследованных через 3–9 лет после резекций, получены следующие результаты: отлично — у 237, хорошо — у 118, удовлетворительно — у 40, плохо — 0. Итак, первые две оценки составляют 89,9 %, удовлетворительно —10 %.
В заключение упомянем про небольшую группу больных, являющихся или жертвой терапии и хирургии вместе, или же психоневротиками, которых бессильны вылечить врачи этих специальностей. Здесь окажутся жертвы слишком долгого и слишком разнообразного лечения, неизменно дававшего неудачи. А к тому моменту, когда хирургическим путем язвенная болезнь вылечивалась уже безукоризненно, у этих больных оказалась непоправимо подавлена психика или они стали наркоманами.
Однажды мы оперировали больного с дуоденальной язвой 15-летней давности, направленного к нам после повторных неудач диетического лечения. Когда больной через 2 недели вернулся для укрепляющего лечения в Клинику лечебного питания, ассистент встретил его приветливым вопросом о самочувствии и здоровье. С мрачным видом больной ответил: «Что поделаешь, Осип Львович, когда сама судьба дала мне фамилию Канцеров?!»
