Раиса Кантемирова - Фармакотерапия в гериатрической практике. Руководство для врачей
Для стареющего организма характерны:
– нарастающая извитость капилляров;
– увеличение количества межкапиллярных анастамозов;
– снижение количества функционирующих капилляров, появление «полей плешивости», говорящих об облитерации капилляров;
– замедление капиллярного кровотока.
Все вышеописанное ведет к тому, что при подкожном, внутримышечном и даже внутривенном введении лекарственных средств у пожилых наблюдается замедление их всасывания.
7. Важным фактором ограничения эффективного действия лекарственного вещества является своевременность его удаления из организма. И здесь очень многое зависит от выделительной функции почек. По данным ряда исследований (Калиновская Е. Г. [и др.], 1979), масса почек, особенно кортикального слоя, у стариков уменьшается на 20 %, скорость почечного кровотока замедляется вдвое, а также снижается клубочковая фильтрация и канальцевая секреция, а азотовыделительная функция почек в возрасте 70 лет падает в 3 раза. С возрастом развивается артериолонефросклероз почечных артерий, который приводит к снижению экскреторной функции почек, в среднем на 1 % в год, начиная с 30-летнего возраста. При этом уровень креатинина в сыворотке крови не повышается, так как его продукция снижается пропорционально уменьшению мышечной массы. В силу этих обстоятельств лекарственные препараты дольше задерживаются в стареющем организме, и вероятность их токсического воздействия увеличивается. Например, гентамицин у лиц до 40 лет имеет период полувыведения 1,6 ч, а у старшей возрастной группы – до 5,3 ч; диготоксин при внутривенном введении в возрасте 20 – 30 лет имеет период полувыведения 51 ч, а в возрасте 70 – 80 лет – 73 ч.
Это далеко не все особенности фармакокинетики лекарственных средств у старых людей. Очень трудно учесть все факторы, влияющие на нее, тем более что контроль за концентрацией лекарств в крови не всегда возможен и, к сожалению, не всегда информативен.
Следует обратить внимание еще на одно обстоятельство, нередко возникающее у старых людей при приеме лекарств, – это развитие парадоксального эффекта в связи с анатомо-физиологическими изменениями сердечно-сосудистой системы. Так, например, папаверин может вызвать у пожилых людей подъем артериального давления. Некоторые наблюдения свидетельствуют и о парадоксальном повышении нитроглицерином артериального давления, усилении тонического напряжения сосудов мышечного типа. Очень высока чувствительность стареющего организма к нитратам, при назначении которых можно наблюдать гипотензивную реакцию, временами напоминающую коллаптоидную. Причинами необычных реакций у пожилых людей на вводимые лекарственные средства могут быть неравномерные изменения при старении в разных звеньях регуляции обмена, функциональные изменения центральной нервной системы, изменения в периферических отделах вегетативной нервной системы и, конечно, в самих рецепторах. Так, например, барбитураты (фенобарбитал) могут резко повысить раздражительность, а кофеин, наоборот, дать снотворный эффект.
Очень сложным и важным остается вопрос о взаимодействии лекарственных средств у пожилых. Если старый человек принимает одновременно 2 – 3 или больше препаратов, то один из них быстрее связывается с альбуминами, вытесняя из этой связи другое лекарство, которое, оказавшись в свободном состоянии, может вызвать тяжелую побочную реакцию.
Например:
Препараты сердечных гликозидов в неодинаковой степени связываются с белками плазмы крови – дигитоксин на 98 %, дигоксин на 40 %, а строфантин только на 2 %. Поэтому при одновременном назначении больным, получающим гликозиды, препаратов кальция (когда у стариков наблюдается возрастная потеря кальция, приводящая к остеопорозам) возникает конкурентная реакция с гликозидами за место связывания их с белками. Поскольку у дигитоксина самый высокий процент связи с альбуминами, то кальций начинает «вытеснять» его из этой связи, вследствие чего возрастает концентрация дигитоксина в плазме крови. Поэтому при одновременном назначении дигитоксина и кальция могут наблюдаться гликозидные интоксикации.
Известно, что антикоагулянты вытесняются из связи с альбуминами такими препаратами, как мисклерон (липамид), линетол, урегит. Поэтому их совместное назначение может привести к тяжелому геморрагическому синдрому. Точно так же витамин Е усиливает действие антикоагулянтов, что может привести к кровотечению.
Больному сахарным диабетом, получающему оральные гипогликемические средства, нельзя назначать салицилаты, сульфаниламиды, так как последние вытесняют антидиабетические препараты из связи с альбуминами, их концентрация в крови возрастает, что может даже вызвать тяжелые гипогликемические состояния.
При сочетании верапамила с дигоксином растет концентрация дигоксина в крови, так как верапамил быстрее вступает в связь с белками и вытесняет дигоксин. В таких случаях дозу дигоксина следует уменьшить вдвое.
Бета-блокаторы не следует назначать вместе с антибиотиками и транквилизаторами, так как при их одновременном приеме увеличивается токсичность бета-блокаторов.
Кальций и железо жестко конкурируют между собой. Поэтому не следует одновременно назначать препараты, содержащие эти элементы.
Аминазин не следует назначать больным, получающим гликозидосодержащие препараты, так как аминазин снижает действие сердечных гликозидов. Кроме того, аминазин, повышая уровень фибриногена, создает предпосылки к тромбозам, а сердечные гликозиды, также усиливающие свертываемость крови, потенцируют этот отрицательный эффект.
Антибиотики, взаимодействуя с солями кальция, железа, магния, алюминия, образуют комплексы, не реабсорбируемые в желудочнокишечном тракте, что снижает антибактериальную активность антибиотиков.
Не сочетаются в приеме эритромицин с эуфиллином или антибиотики с отхаркивающими препаратами мукалтинового ряда, так как инактивируется действие антибиотиков.
При приеме ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) следует уменьшить дозу сердечных гликозидов и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), воздержаться от назначения аспирина, так как последний снижает терапевтическую активность ингибиторов.
Учитывая высокую заболеваемость опорно-двигательного аппарата у пожилых и соответственно частое и длительное назначение НПВП на фоне сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, увеличивается риск возникновения сердечной недостаточности в связи с задержкой жидкости. Считается, что каждая пятая госпитализация из-за обострения хронической сердечной недостаточности связана с приемом НПВП (Мареев В. Ю., 2005). Особенно нежелательно назначение неселективных НПВП. Если есть крайняя необходимость назначения НПВП таким больным, то лучше назначать высокоселективные препараты, из них лучше всего зарекомендовал себя целекоксиб (целебрекс). И по мнению В. Ю. Мареева, одним из наиболее эффективных и безопасных НПВП остается целебрекс, даже у больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией. А больным с высокой АГ, получающим НПВП по поводу заболеваний опорно-двигательного аппарата, Европейское общество кардиологов как основу гипотензивного лечения рекомендует назначение блокаторов кальциевых каналов.
Наибольшую опасность представляет химическая несовместимость лекарственных препаратов, когда в результате их взаимодействия образуются осадки или высокотоксичные соединения.
Так, химическая несовместимость наступает при смешивании нескольких лекарственных веществ в одном шприце. Поэтому нельзя вводить в одном шприце раствор дибазола и эуфиллина или сульфата магния и дибазола, так как дибазол сразу же выпадает в осадок до наступления терапевтического эффекта.
Во избежание интоксикации лучше выбрать средний или медленный темп насыщений сердечными гликозидами. По этой же причине нельзя сочетать дигоксин с приемом панангина и аспаркама, так как в результате их взаимодействия образуются хилатные соединения.
Нельзя не учитывать и физическую несовместимость препаратов в результате нерастворимости составляющих ингредиентов или разрушающего влияния внешней среды, особенно воздействия света, высокой или низкой температуры. И как следствие – разложение лекарств.
Особо следует остановиться на несовместимости витаминов с целым рядом других лекарств. Так, витамин Е не совместим с препаратами железа. Витамин С не следует назначать с витаминами группы В.
Слабительные инактивируют действие витаминов А, D, Е; антибиотики инактивируют действие витаминов А, С, D, В1, В2; гипотензивные – витаминов А, D, Е, В12; анальгетики – витаминов С, В6, фолиевой кислоты.
Строго противопоказано введение в одном шприце смеси витаминов В1, В6 и В12, так как последний разрушает другие витамины.
