Николай Воскресенский - Хирургия грыж брюшной стенки
Паховая промежуточная двукамерная грыжа (hernia inguinalis interstitialis bilocularis congenita). Паховая грыжа в данной разновидности имеет раздвоенный грыжевой мешок (двухкамерный). Основная часть мешка располагается под апоневрозом наружной косой мышцы, другая — проходит по паховому каналу и спускается в мошонку. Шейка грыжевого мешка на уровне глубокого пахового кольца может быть узкой, и полость мешка не всегда будет выполняться содержимым. При осмотре больных с этими двухкамерными грыжами определяется выбухание над апоневрозом наружной косой мышцы, поверхностное паховое кольцо обычно бывает узким, яичко в мошонке прощупывается не всегда. Выбухание под апоневрозом уменьшается в положении больного лежа, при легком надавливании определяется характерное урчание. Апоневроз наружной косой мышцы не всегда бывает растянутым (рис. 67, г).
При неясной клинической картине рентгеноскопия может помочь распознаванию характера грыжевого выпячивания.
И. С. Розенцвейг (1936) описывает наблюдение над межмышечной грыжей, диагноз которой был установлен рентгенологически. При обследовании больного в разных положениях в области тени выпячивания были видны слабо намечающиеся порции воздуха. Было высказано предположение о выхождении петель кишечника через брюшную стенку, и при повторной рентгеноскопии после дачи бариевой взвеси были обнаружены контрастированные петли тонких кишок в тени грыжевого выпячивания.
Промежуточные грыжи у женщин в основном соответствуют по своему расположению паховым промежуточным грыжам мужчин. Дивертикулы грыжевого мешка у женщин спускаются в большую губу.
Осумкованная (кистевидная, или куперовская) грыжа (hernia inguinalis encystica, hernia cystica s. Cooperi)
Осумкованные грыжи описаны в 1833 г. Купером. Отдельные наблюдения опубликованы С. П. Протопоповым (1928, 1957), А. В. Капланом (1939), А. П. Крыловым (1950), Н. В. Воскресенским (1951).
Осумкованная грыжа характеризуется наличием мешка, выпячивающегося в нижележащий брюшинный мешок (фактически замкнутую полость). Расположение грыжевого мешка осумкованной грыжи полностью соответствует направлению косой паховой грыжи, так как развитие ее связано с незаращением брюшинно-пахового отростка. Внутренний мешок, сообщающийся с брюшной полостью, покрыт брюшиной как с внутренней своей стороны, так и с поверхности, выступающей в наружный мешок (замкнутый), и обычно сообщения с брюшной полостью не имеет. Содержимое грыжевого мешка осумкованной грыжи располагается во внутреннем мешке.
Осумкованные грыжи имеют самые разнообразные сочетания, при которых обычные для косых паховых грыж анатомические соотношения резко нарушаются, что затрудняет диагностику и осложняет операцию.
Имеются две основные формы осумкованных грыж. Одна из них развивается по типу яичковой грыжи, другая — по типу канатиковой.
Отмечается скопление незначительного количества серозной жидкости в наружном мешке, который имеет более плотную стенку, чем внутренний мешок (собственно грыжевой мешок).
А. В. Каплан описывает операцию грыжесечения у больного 62 лет с осумкованной паховой грыжей.
Свисавшее в грыжевой мешок образование было принято за меккелев дивертикул. Только при внимательном осмотре оказалось, что это образование представляет собой серозный мешок, внутри которого прощупывалась кишечная петля.
При нераспознанной во время операции осумкованной грыже могут быть тяжелые осложнения. Мери и Пти (Meri, Petit) наблюдали грыжу с двойным мешком. Внутренний грыжевой мешок осумкованной грыжи был принят за петлю кишки и вправлен с разорванной петлей тонкой кишки.
С. П. Протопопов (1928) обратил внимание на атипичность анатомического строения паховой области при некоторых формах паховых грыж, напоминающих по своему строению осумкованные грыжи: при хорошо выраженном апоневрозе наружной косой мышцы живота обрисовывается резко утолщенный канатик, очертания подкожного пахового кольца не выражены, так как волокна апоневроза в виде вполне сформированной апоневротической пленки вместе с утолщенной поверхностной фасцией переходят на канатик, образуя для грыжевого выпячивания вместилище, которое как бы подвешено на уровне наружного пахового канала, «как вымя». Только после широкого рассечения этой оболочки можно выделить истинный грыжевой мешок. Эта атипичная апоневротическая капсула дает возможность при операции предполагать наличие дополнительного грыжевого мешка.
СП. Протопопов предлагает называть такую грыжу «hernia obstincta s. incapsularis», оставляя для грыж Купера термин «hernia encystica» (в переводе — «грыжа в мешке»).
Околопаховые грыжи (hernia parainguinalis)
Околопаховые грыжи являются редкой разновидностью косых паховых грыж. После выхода из глубокого отверстия пахового канала грыжевой мешок направляется не к поверхностному паховому кольцу, а к щели между волокнами апоневроза наружной косой мышцы. Эти щели могут быть врожденными либо образуются при слабом апоневрозе или при тупых травмах паховой области. Наблюдаются также щели в области ножек поверхностного пахового кольца. Клиника околопаховых грыж аналогична клинике паховых грыж. При обследовании применяется общая для паховых грыж методика. Показания к операции такие же, как и при всех других видах паховых грыж. При операции безусловно необходимо рассечение апоневроза наружной косой мышцы на всем протяжении разреза с рассечением поверхностного пахового кольца, чтобы иметь возможность ориентироваться в атипичном расположении грыжевого мешка, отсутствии дивертикулов мешка и провести полноценную пластику пахового канала.
Косая паховая грыжа с выпрямленным каналом
Имеются наблюдения над редкой формой косой паховой грыжи, которая при широкой шейке значительно расширяет грыжевые ворота, принимающие прямое направление. Б. Э. Линберг называет эту форму косой паховой грыжей с выпрямленным каналом, Ойдтманн (Oidtmann, 1930) — hernia inguinalis externa directa. При этой форме задняя стенка пахового канала деформирована, нижняя надчревная артерия оттеснена кнутри. Н. И. Кукуджанов (1949) приводит 4 случая косых паховых грыж с выпрямленным каналом, выявленных им на секции. Размеры пахового промежутка доходили до 7,5 см по паховой связке с высотой промежутка до 5 см. Отмечается также истончение поперечной фасции.
Операция при косых паховых грыжах с прямым каналом значительно сложнее, чем при прямых грыжах. Высокий паховый промежуток не может быть закрыт обычными способами, поэтому в план операции необходимо включать использование аутопластических и аллопластических способов.
При хорошо выраженном апоневрозе наружной косой мышцы живота можно использовать вариант пластики «тройным апоневротическим затвором» (Н. В. Воскресенский и С. Л. Горелик). При подшивании апоневроза обязательно нужно производить фиксирование к уплотненной части поперечной фасции — tractus iliopubicus и к tuberculum pubicum.
Комбинированные формы паховых грыж
Наблюдаются следующие односторонние сочетания различных видов паховых грыж: прямая паховая и наружная надпузырная паховые грыжи; прямая и косая паховые грыжи; прямая, косая и наружная надпузырная грыжи.
Р. С. Манукян (1933) на 1500 паховых грыжесечений наблюдал 3 больных с двумя паховыми грыжами на одной стороне. Н. И. Кукуджанов (1945) на 1075 больных с косыми и 109 с прямыми паховыми грыжами у 17 обнаружил комбинированные грыжи.
Комбинированные косые и прямые грыжи разделяются нижней надчревной артерией. Поперечная фасция образует один общий фасциальный мешок, поэтому без рассечения фасции наличие комбинированной грыжи установить трудно. Как симптом комбинированных грыж Р. С. Манукян отмечает раздвоенность нижнего контура грыжевого выпячивания с неясным углублением между латеральной и медиальной частями грыжевого мешка. При покашливании и натуживании изменяется местоположение выпячивания, что, по-видимому, зависит от выполнения содержимым одного из мешков.
Признаком комбинированной грыжи считают этапную вправимость ее, когда выпячивание вправляется не сразу, а в два приема. Этот симптом может наблюдаться и при многокамерных грыжах. Наблюдения В. Я. Василькован (1939) показывают, что в некоторых случаях комбинированных грыж при операции второй мешок может быть не замечен, и в послеоперационном периоде выявляется грыжевое выпячивание, которое принимается за рецидив (так называемый ложный рецидив). Очень важно при операции заставлять больного натуживаться, что дает возможность своевременно обнаруживать комбинированную форму паховой грыжи.
Прямая (внутренняя) паховая грыжа (hernia inguinalis interna; diresta)
Прямая паховая грыжа выходит через внутреннюю паховую ямку, которая является постоянным анатомическим образованием. Прямые грыжи составляют 5—10 % всех видов паховых грыж. У женщин прямые паховые грыжи встречаются в 1—2 % случаев. У детей они наблюдаются крайне редко. Прямая паховая грыжа по своей этиологии является приобретенной. Недостаточное же развитие паховой области, слабость брюшной стенки предрасполагают к развитию прямых грыж, поэтому термин «приобретенная» надо понимать в чисто клиническом значении. В начальной степени своего развития грыжевое выпячивание имеет овальную, полукруглую форму и за пределы поверхностного пахового кольца обычно не выходит. При дряблости брюшной стенки, значительном отложении жировой клетчатки и расширенном паховом кольце грыжевое выпячивание может выйти за пределы кольца и спуститься в мошонку (hernia inguinalis scrotalis). Этот вид грыжи встречается редко. Прямые грыжи не имеют склонности к ущемлению.
