Г. ХАЙ - АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
- восстановление кровотока в неповрежденных сосудах в результате отрыва тромбов или устранения механического их сдавления (разрушение защитного барьера локализованных гнойников; устранение заворота кишки со сдавленней брыжеечных сосудов);
- попадание токсичного содержимого на обширную всасывающую поверхность - ворсинчатый мезотелиальный покров висцеральной и диафрагмальной брюшины.
Чисто механическими факторами, способствующими реализации двух первых условий, являются повышение давления в локализованном очаге интоксикации и возникновение "эффекта насоса".
Интоксикация при наличии локализованного ее источника генерализуется при перечисленных условиях, наиболее часто в следующих ситуациях:
- при вскрытии внутрибрюшинных и внебрюшинных абсцессов, инфицированных гематом, скоплений тканевого распада (парапанкреатит), имеющих выраженный инфильтративный или грануляционный барьер;
- при попадании гноя, продуктов тканевого распада, содержимого полых органов (особенно инфицированного или при непроходимости кишечника), кист и тд. в свободную брюшную полость;
- при деторзии заворота кишки или узла.
Задача ассистента по профилактике интоксикации в этих случаях аналогична его задаче по профилактике хирургической инфекции при угрозе развития разлитого перитонита, бактериального шока и т. н. Вопрос о целесообразности деторзии заворота или резекции кишки решает хирург. Обычно перед этим производят пункцию и эвакуируют токсичное содержимое из кишки.
Ассистент должен всячески избегать таких манипуляций салфетками внутри гнойника, которые могут повысить там давление и вызвать "эффект насоса".
Интоксикация, связанная с формированием нового ее источника в результате оперативного вмешательства, имеет разные причины. Наиболее частые из них следующие:
- попадание токсичных дезинфицирующих средств в брюшную полость и в рану (при использовании любых жидкостей для промывания брюшной полости ассистент должен лично убедиться в их наименовании и концентрации, прочитав этикетку на флаконе; то же относится к использованию новокаина или спирта для всякого рода интраоперационных блокад и анестезии);
- проведение аутоинфузии (реинфузии) инфицированной крови, излившейся в брюшную полость (для предотвращения этой опасности ассистент оценивает совместно с хирургом возможность проведения реинфузии и обеспечивает хирургу условия для тщательной ревизии органов брюшной полости с тем, чтобы своевременно выявить повреждения органов, могущие послужить источником инфицирования излившейся крови);
- тугая тампонада участков тканевого распада или кровоточащих участков органов и тканей, создающая условия для задержки токсичного отделяемого за тампонами при недостаточном его оттоке наружу (при выполнении тампонады в показанных случаях ассистент располагает окружающие место подведения тампона органы так, чтобы тампоны можно было вывести в рану кратчайшим путем и чтобы этот канал имел по возможности воронкообразную форму с основанием, обращенным к кожной ране; при ушивании раны брюшной стенки он должен обеспечить условия, исключающие сдавление тампонов, что ведет к нарушению их дренажной функции и задержке отделяемого, оттекающего мимо тампонов; для этого тампоны должны быть распластаны по всей ширине, не должны скручиваться в виде жгута и между краем тампона и швом брюшной стенки должен свободно проходить палец);
- использование чрезмерно узких дренажных трубок, не обеспечивающих должный отток тканевого отделяемого или содержимого полых органов и их выводных протоков (ассистент должен проверить проходимость дренажных трубок с помощью шприца с раствором новокаина. После установки и фиксации дренажей в просвете полого органа он должен убедиться в наличии оттока содержимого и в отсутствии препятствий оттоку - закупорки сгустками слизи, "песком", перегибов трубки, присасывания боковых окон в трубке к стенке органа и т. п.; только обеспечив должную декомпрессию полого органа, можно предупредить развитие интоксикации в послеоперационном периоде);
- раневая интоксикация вследствие распада рассеченных и размозженных при операции тканей (даже при небольших разрезах, тщательном гемостазе и надежном закрытии раны швами незначительная раневая интоксикация в послеоперационном периоде является неизбежной; чем больше разрез, чем больше зона хирургического повреждения тканей, особенно мышц, чем больше участков кровоизлияний, неудаленных гематом, раздавленных зажимами, перевязанных лигатурами и лишенных кровоснабжения, обреченных на некроз тканей, тем больше выражена раневая интоксикация в послеоперационном периоде; она усиливается, если операционная рана в силу каких-либо причин оставляется незашитой либо плохо дренируется; можно выполнить тщательнейшим образом очень большую по объему операцию, и раневая интоксикация при этом окажется едва выраженной; плохая оперативная техника, грубое обращение с тканями, тупые режущие инструменты, плохой гемостаз, захватывание в лигатуры излишне больших участков тканей, раздавливание мышц зажимами, размозжение и тупое разделение тканей вместо их рассечения приводят к выраженной раневой интоксикации даже после операций малого объема; источником интоксикации, как правило, являются гистаминоподобные продукты тканевого распада; для профилактики раневой интоксикации необходимы всемерное сокращение объема хирургической травмы и тщательная деликатная хирургическая техника, что во многом зависит от качества ассистирования).
Особой и самостоятельной причиной интоксикации является послеоперационная пневмония. Причины пневмонии после операций на органах брюшной полости и брюшной стенке различны. Сюда относятся дефекты предоперационной подготовки и ведения послеоперационного периода, погрешности в проведении анестезиологического пособия, особенно искусственной вентиляции легких, характер исходного хирургического и сопутствующих заболеваний, однако немаловажную роль в развитии пневмонии играет само оперативное вмешательство. Рассмотрим основные причины, способствующие возникновению пневмонии и связанные непосредственно с техникой операции.
Продолжительность операции. Чем длительнее открыта брюшная полость, тем больше вероятность возникновения пневмонии. Одной из причин ее возникновения является охлаждение, поэтому задача ассистента - согревание эвентрированных органов, укрытие широкой операционной раны.
Область оперативного вмешательства. Чем ближе к диафрагме расположена эта область, тем больше вероятность развития пневмонии. Ограничение дыхательных экскурсий диафрагмы за счет закладывания салфеток и полотенец под нее, придавливания ее зеркалами ухудшает вентиляцию легких и способствует развитию пневмонии.
Гипо венти ляци я за счет придавливания грудной клетки. Выше указывалось, что ассистент не должен облокачиваться на грудную клетку больного и не должен складывать на нее хирургические инструменты.
Рефлекторные воздействия с органов брюшной полости, особенно верхнего ее этажа. Грубое потягивание за желудок, желчный пузырь, травма поджелудочной железы и т. п. приводят к развитию субсегментарных дольковых (дисковидных) ателектазов (коллапсов) в нижних долях легких и способствуют возникновению пневмонии.
Кровопотеря и травматический (операционный) шок. Меры профилактики этих осложнений описаны выше.
Эмболии (клеточная, жировая, тромбоэмболия) мелких ветвей легочной артерии также способствуют развитию послеоперационной пневмонии (см. раздел 4.10).
Таким образом, опасность интоксикации, связанная с послеоперационной пневмонией, в значительной мере может быть уменьшена при соблюдении соответствующих технических оперативных приемов, в том числе и ассистентом.
4.10. ТРОМБОЗЫ И ЭМБОЛИИ
Опасность тромбозмболических осложнений существует как в ходе вмешательства, так и в послеоперационном периоде, причем предпосылки к ним нередко закладываются в процессе самой операции. Не останавливаясь на общих мероприятиях по профилактике этих осложнений (применение антикоагулянтов, низкамолекулярных кровезаменителей, улучшающих реологические свойства крови и т.д.) и частных методах техники наложения шва при операциях на сосудах, рассмотрим общехирургические приемы, направленные в той или иной мере на предупреждение опасности тромбозов и эмболии.
Тромбозы артерий. Представляет опасность образование тромбов в тех артериях, кровоток по которым при данном виде операции не должен выключаться. Образование тромбов в брюшной аорте и общих подвздошных сосудах в результате абдоминальных операций является крайней редкостью и к этому должны быть специальные предпосылки в виде резко выраженных атеросклеротических изменений. Тем не менее перевязка даже мелких ветвей крупных артерий, произведенная в непосредственной близости от магистрального ствола, может привести к формированию в нем пристеночного тромба, который может стать источником тромбоэмболии периферических отделов либо стенозировать просвет сосуда на данном уровне. Такую перевязку целесообразно производить не ближе 0,5 см от крупного ствола и не ближе 0,2 см от второстепенного магистрального ствола. Раздавливание такого сосуда зажимом перед его перевязкой увеличивает опасность пристеночного тромбоза магистрали, так как повреждение интимы сосуда вблизи устья может распространиться на стенку основного ствола. Особенно опасен отрыв сосуда от основного ствола при его перевязке не только из-за возникающего кровотечения, но и из-за необходимости наложения швов на основной ствол, что увеличивает опасность тромбоза. Отрыв сосуда происходит при неосторожном потягивании либо прорезании пристеночной лигатурой.
