Наталья Соколова - Справочник педиатра
В последние годы случаи язвенной болезни у детей участились, в настоящее время заболевание регистрируют с частотой 1 случай на 600 детей. Пик заболеваемости приходится на период 8-12 лет.
Этиология. Заболевание развивается в результате воздействия на организм нескольких неблагоприятных факторов, в том числе наследственной предрасположенности и эмоциональных перегрузок в сочетании с постоянно действующими алиментарными погрешностями (нерегулярное питание, злоупотребление острыми блюдами, еда «всухомятку» и т. д.). Основными причинами считаются расстройство нервных и гормональных механизмов регуляции деятельности желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушение равновесия между факторами агрессии (соляная кислота, пепсины, панкреатические ферменты, желчные кислоты) и факторами защиты (слизь, бикарбонаты, клеточная регенерация, синтез простагландинов). Важную роль играет Helicobacter pylori, обнаруживаемый у 90-100 % больных.
Патологические изменения в центральной и вегетативной нервной системе играют важную роль в нарушении равновесия между защитными и агрессивными факторами, способствуя формированию язвенного дефекта.
Клиника. Клиническая картина зависит от локализации процесса и клинико-эндоскопической стадии заболевания. У детей раннего возраста заболевание часто протекает атипично. В старшем возрасте симптоматика сходна с таковой у взрослых, но более стертая. Нередко заболевание расценивается длительное время как дискинезия желчевыводящих путей, хронический гастрит и др.
Iстадия (свежаяязва). Ведущей жалобой является боль, которая вначале носит неопределенный характер, нередко локализуется в области эпигастрия, пупка, иногда разлитая по всему животу. При локализации язвы в желудке боль усиливается вскоре после еды, при язве двенадцатиперстной кишки боли появляются через 2–3 ч после еды, и особенно характерны ночные и «голодные» боли.
Болевой синдром нередко сопровождается диспепсическими расстройствами, выраженность которых возрастает по мере увеличения продолжительности заболевания, при этом изжога – ранний и наиболее частый признак. Аппетит у большинства детей не нарушен. Усиливается эмоциональная лабильность, нарушается сон. Наблюдается усиленное потоотделение. Поверхностная пальпация живота болезненна, глубокая – затруднена вследствие защитного напряжения мышц передней брюшной стенки.
При эндоскопии на фоне выраженных воспалительных изменений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны выявляют дефект округлой или овальной формы, окруженный воспалительным валиком, с дном, покрытым фибриновыми наложениями серо-желтого или белого цвета.
II стадия (начало эпителизации язвенного дефекта). Сохраняются тупые, ноющие поздние боли в эпигастральной области, однако они возникают преимущественно днем, а после еды наступает стойкое облегчение. При глубокой пальпации живота сохраняется мышечная защита. Диспепсические проявления выражены меньше.
При эндоскопии уменьшен отек вокруг язвенного дефекта, исчезает воспалительный вал, дно дефекта начинает очищаться от фибрина.
III стадия (заживление язвы). Боли сохраняются только натощак. Живот мягкий, болезненный при глубокой пальпации. Диспепсических расстройств практически нет.
При эндоскопии на месте дефекта рубцы красного цвета, различной формы. Сохраняются признаки воспаления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, а также моторно-эвакуаторные нарушения.
IV стадия (ремиссия). Общее состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Эндоскопически слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки не изменена.
Язвенная болезнь желудка у детей чаще протекает при нормальной или пониженной кислотности, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки – при высоких ее показателях.
Течение заболевания чаще всего рецидивирующее, обострения наблюдаются в весенне-осенний период.
Диагноз. Помимо эндоскопического исследования, в диагностике язвенной болезни информативны: рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки с барием (симптом «ниши»), повторные определения скрытой крови в кале, выявление Helicobacter pylori.
Лечение должно быть комплексным, этапным, с учетом клинико-эндоскопической фазы болезни.
I этап – фаза обострения. Лечение в стационаре.
II этап – фаза стихания проявлений, начало клинической ремиссии. Диспансерное наблюдение и сезонная профилактика. III этап – фаза полной клинической и эндоскопической ремиссии. Санаторное лечение.
Консервативное лечение язвенной болезни начинают сразу после постановки диагноза. У многих больных в течение 12–15 недель происходит заживление язвы.
Постельный режим на 2–3 недели. Диета: химически, термически и механически щадящая пища. Лечебные столы по Певзнеру № 1а (1–2 нед), № 16 (3–4 нед), № 1 (в период ремиссии). Питание должно быть дробным (5–6 раз в день).
Назначают препараты, уменьшающие повреждающее действие соляной кислоты и пепсинов: неадсорбируемые антациды (алгелдрат+магния гидроксид, алюминия фосфат, сималдрат и др.); антисекреторные препараты (ранитидин на 2–3 нед, омепразол на 40 дней). Для устранения гипермоторной дискинезии в гастродуоденальной зоне применяют папаверина гидрохлорид, дротаверин, домперидон (мотилиум), метоклопрамид.
При наличии Helicobacter pylori – трехкомпонентное лечение в течение 1–3 недель (Де-Нол, амоксициллин, метронидазол).
С учетом наличия нарушений пищеварения и всасывания – полиферментные препараты (панкреатин).
II этап – проводится противорецидивное лечение в осенне-зимний и весенне-зимний периоды (стол № 16, антацидная терапия, витамины в течение 1–2 нед).
III этап – санаторное лечение через 3–4 мес. после выписки из стационара в местных гастроэнтерологических санаториях и на питьевых бальнеологических курортах (Железноводск, Ессентуки).
Панкреатит
Этиология. Основными причинами развития панкреатита у детей являются: вирусные (эпидемический паротит, вирусный гепатит) и бактериальные инфекции (дизентерия, сепсис), механические травмы живота, тяжелые аллергические реакции, медикаментозная терапия, нарушения питания – обильный прием жирных, острых, кислых блюд и высокоэкстрактивных веществ, эндокринные заболевания (ожирение, сахарный диабет), патология желудка и двенадцатиперстной кишки, заболевания желчных путей.
Заболеваемость панкреатитом в настоящее время увеличивается. Панкреатитом болеют дети любого возраста, хронические его формы встречаются чаще у старших школьников, болеют одинаково часто мальчики и девочки.
Различают острый и хронический панкреатиты. В зависимости от клинической картины выделяют интерстициальный, геморрагический и гнойный панкреатиты. У детей преобладает интерстициальный панкреатит, его отечная форма или отек с начальной очаговой деструкцией.
Острый интерстициальный панкреатит у детей чаще проявляется в форме катарального воспаления с умеренно выраженным отеком. В тяжелых случаях отмечаются кровоизлияния и некроз.
Клиника. Чем младше ребенок, тем менее выражены у него симптомы панкреатита. У детей старшего возраста заболевание начинается с острых болей в верхней половине живота или же боли, разлитой по всему животу, отдает в спину, сопровождается тошнотой, многократной рвотой. Дети младшего возраста не могут указать, в какой части живота у них болит, так как чувствуют боль по всему животу или вокруг пупка. Ребенок лежит, согнувшись, на животе или на левом боку. Температура, как правило, субфебрильная, однако возможны и более высокие цифры. Диспепсический синдром выражен постоянно. Сухость во рту, белый налет на языке. Резко снижается аппетит, иногда появляется отвращение к мясу, сладостям, жирной пище. Живот напряжен. Стул многократный, имеет неприятный запах, серого цвета с сальным блеском. На этом фоне может развиться коллаптоидное состояние.
При осмотре во время болевого приступа глубокая пальпация живота затруднена, определяется отчетливая мышечная защита в эпигастрии. Характерен ряд симптомов: симптом Керте (локальная мышечная резистентность поперечно над пупком), симптом Кача (резкая болезненность у наружного края уплотненной левой прямой мышцы живота на уровне 4–7 см выше пупка), симптом Мейо-Робсона (резкая болезненность в левом реберно-позвоночном углу), положительный френикус-симптом Георгиевского (боль при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы) и симптом Воскресенского (при ударе перкуссионным молоточком по позвонкам сверху вниз, начиная от верхних грудных до V поясничного, выявляется болезненность на уровне I–II поясничных позвонков). При уменьшении болей и дефанса выявляются болевые точки Дежардена (на линии, соединяющей пупок с вершиной правой подмышечной впадины на расстоянии 4–6 см от пупка) и в холедохо-панкреатической зоне Шоффара. Типично нарастание болей после пальпации живота.
