Станислав Долецкий - Мысли в пути
Вскоре после того, как мы начали заниматься легочной хирургией, ко мне обратился профессор Скуркович. Он просил меня познакомиться с литературой по вопросу, который его в то время очень заинтересовал. Острый лейкоз, или рак крови, как его называют, из-за безуспешности применения общепринятых методов, по его мнению, стоило попробовать лечить с помощью операции. В эксперименте наших зарубежных коллег на животных удаление зобной железы, располагающейся в грудной клетке впереди сердца, давало некоторые положительные изменения. Но поскольку воспроизведение заболевания у животных далеко не всегда сходно с тем, что происходит у человека, мы отказались от попытки работы в виварии.
Возник вопрос: имеем ли мы право говорить с родителями обреченных детей о возможности выполнения этой небезопасной операции с почти полным отсутствием надежды на успех? Мне пришлось очень много времени затратить на чтение литературы, готовиться к операции, которая, кстати говоря, сейчас уже довольно широко применяется при поражении зобной железы. Мне также пришлось поехать к нашему заведующему городским отделом здравоохранения, так как в соответствии с существующим положением каждое новое вмешательство должно быть санкционировано руководством. Операция была сама по себе не новой, но в данной ситуации она выполнялась впервые. Создалось положение, о котором с иронией пишут: «Хирургия — это терапия, доведенная до отчаяния». В то время завгорздравотделом был старый и опытный организатор здравоохранения Никифор Сергеевич Лапченко. Он посмотрел на меня из-под тяжело нависших век и медленно сказал: «Что же меня спрашивать? Вы оперируете — вы и отвечайте». Это было и разрешение, и предостережение.
Во избежание возможных случайностей, из-за которых нередко приходится отменять операцию (катар, инфекционное заболевание и пр.), было назначено сразу два ребенка. Интервал между операциями составлял несколько дней. Все мы очень тщательно готовились и старались, чтобы наши больные, насколько это возможно, были в наилучшем виде.
Операции прошли успешно. Послеоперационный период протекал гладко. В положенный срок дети были выписаны домой. И тогда началось ожидание. Как долго продлится ремиссия — улучшение состояния ребенка? Удастся ли в результате операции ее удлинить? Или возврата заболевания вообще не произойдет?.. Увы! Точно в положенный срок наступило ухудшение, и ничто уже не могло помочь нашим больным. Мы были мрачнее тучи.
Впоследствии я неоднократно возвращался мыслями К описанной истории. Не потому, что считаю для себя время, затраченное на эти операции, потерянным. Нет! Если ты встал на путь поиска, то должен примириться с тем, что тебе предстоит ошибаться. (Как быть, чтобы ошибки появлялись реже? Прежде всего предавать их гласности. Николай Иванович Пирогов опубликовал большую книгу, целиком посвященную его просчетам и неудачам. Трезво и честно оценивает он свои промахи, чтобы их не совершали другие. В старину говорили:
«Глупый повторяет одни и те же ошибки. Умный — делает новые». Человечество существует давно. Покопайтесь в истории, в том числе медицины, и вы убедитесь, что новые ошибки сделать трудно. Они уже сделаны вашими предшественниками. Поэтому лучше учиться на чужих ошибках, нежели на собственных. Но всегда ли так бывает?..) Однако быстрое развитие пограничных с хирургией и далеких от нее дисциплин неизбежно поставит нас, хирургов, перед задачей оперативных технических поисков в самых неожиданных направлениях. Известны муки тех, кто начал пересадку органов — сердца, почек, печени… Неизвестно, перед какими задачами мы встанем завтра. И если бы меня сегодня спросили: решились бы вы вновь на подобное вмешательство при аналогичном заболевании с минимальными шансами на успех? — я бы не колебался.
Сравнительно не так давно разговоры о вреде лекарств и излишнем увлечении ими воспринимались с раздражением. Потом расценивались как оригинальничание. Сегодня к ним относятся серьезно. Ничего нового в постановке этой проблемы нет. Периодически в медицинской литературе специалисты возвращаются к вопросам нерациональной фармакотерапии и к необходимости возродить народную медицину, вспоминают о забытых тибетских и прочих прописях, иглоукалывании и бог знает о чем. Возможно, я не стал бы возвращаться к этой теме, если бы не один любопытный разговор.
Недавно мне пришлось часть неиспользованного летом отпуска взять зимой. Среди отдыхающих был милейший человек, журналист по профессии и, если не ошибаюсь, инженер по образованию. Он серьезно и хронически болен. В то время ему было получше, и вместо санатория он приехал просто отдохнуть. Узнав, что я медик, он рассказал мне между прочим и о своих недугах. Как это иногда бывает, такой рассказ не профессионала-врача, а больного вдруг произвел на меня впечатление. И вот почему. Болея уже много лет, будучи человеком высококультурным, он довольно точно охарактеризовал стиль его лечения врачами. В связи с пороком сердца и последствиями, связанными с ним, он получал определенный комплекс лекарств. Другие медикаменты предписывались ему из-за изменений в печени, которые при этом наблюдаются. Когда же появились почечные симптомы, то дополнительно давались почечные медикаменты. Это не считая, естественно, противоаллергических, снотворных и других препаратов. Одним словом, как он сам сказал: «Полный джентльменский набор…»
И здесь я вспомнил одну недавнюю консультацию, которую мне пришлось проводить у тяжелобольного ребенка. В больнице ему было назначено довольно «массивное» лечение. Он перенес операцию с тяжелыми гнойными осложнениями, и вот теперь состояние его не только не улучшалось, но ухудшалось. Каждое назначение было строго обосновано. Но в этом, на первый взгляд, правильном подходе крылось несколько принципиальных ошибок, которые мы, врачи, иногда склонны допускать. Первая из них связана с предположением, что любое лекарство вызовет именно тот эффект, который от него ждут. Точнее, тот, который указан на коробочке или в сопроводительном тексте. На мой взгляд, эта предпосылка принципиально порочна. Приведу самые простые примеры. Возьмите обычные пищевые продукты — мед, чернику, кофе. Первый вызывает послабление, второй — запор, а третий — бодрит. Попробуйте дать их десяти людям на выбор, и окажется, что ожидаемый эффект будет у большинства. Допустим, у шести из десяти. У одного-двух эффекта никакого вообще не будет. А у двух-трех возникнет парадоксальная реакция — действие, обратное желаемому. Мне хорошо известны люди, которые после кофе, выпитого во второй половине дня, не могут вечером заснуть или проводят беспокойную ночь. Но другие после нескольких чашек кофе, выпитого на ночь, спят еще крепче, чем без него. Вот это и есть парадоксальная реакция. Мне не хотелось бы, чтобы в отношении всех без исключения лекарств был бы сделан вывод о разнородности их действия. Однако то, что на разных людей одно и то же лекарство может влиять неодинаково, — бесспорно.
Около пятнадцати лет назад, когда мы начинали заниматься запорами на почве порока развития толстой кишки (болезнью Гиршпрунга), у меня было много случаев, когда ребенок на одно слабительное не реагировал, а другое давало положительный результат. Иногда клизма из ромашки, раствора поваренной соли, масляная и прочие не приносили успеха, а мыльная помогала.
Но индивидуальная реакция на лекарства — это лишь одна сторона вопроса. Второе, не менее важное, соображение связано с тем, как будут себя вести данные средства при определенном заболевании. При пораженном сердце, а особенно почках или печени реакция может далеко не совпадать с желаемой. Мощные лаборатории организма — печень и почки — по-разному справятся с медикаментами. И, наконец, третье. Комбинация всех перечисленных назначений. Будет ли она полезна больному в конкретной ситуации или настолько нарушит естественные защитные механизмы и силы организма, что усилия самого организма войдут в конфликт с тем лечением, которое мы ему назначили?
Но вернемся к нашему больному ребенку. Оценивая всю картину его заболевания и тяжелое состояние, я пришел к заключению, что он попросту отравлен обилием разных и хороших лекарств. Мы прикинули, какие из них безусловно необходимы, и оставили их. А остальные отменили. Добавлю, что акция эта была сложной и опасной, ибо каждое назначение было предписано одним из консультантов — специалистов Б своей области (иммунолог, эндокринолог, инфекционист, педиатр и др.) и для отказа от них требовался общий консилиум, что в организационном отношении далеко не всегда возможно. Мы условились, что за ребенком будет вестись особо пристальное наблюдение. Впереди были суббота и воскресенье, которые явятся для него отдыхом от интенсивной терапии. Уже в воскресенье утром мальчик стал бодрее, температура снизилась, улучшились аппетит и настроение. В понедельник вопрос о возврате отмененных назначений уже не возникал. Вскоре ребенок поправился.
