Г. ХАЙ - АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
Самопроизвольная дислокация органов является обычно следствием либо недостаточной их фиксации в необходимых случаях, либо результатом возникновения отверстий, щелей или "карманов", куда может проскользнуть петля кишки и там ущемиться или образовать перегиб. Для предотвращения такого осложнения необходимо перед завершением операции ликвидировать все "лазейки" ("окна" в брыжейке после резекции кишки и др.) и ассистент вместе с хирургом убеждается в надежности выполнения этого этапа. Нередко такие "окна" образуются при неправильной установке трубчатых или марлевых дренажей, если они как бы пересекают брюшную полость. Дренажи следует выводить по кратчайшему расстоянию, но при этом они должны прилегать к париетальной брюшине, огибая подвижные внутренние органы, а не пересекая их (рис. 42). Установка или проверка положения оставляемых дренажей также является задачей ассистента, как и удержание их до окончательной фиксации к коже.
42. Установка дренажа.
Механические препятствия. Эти препятствия имеют различный характер и происхождение. Основные их виды - экстраорганные и интраорганные препятствия. К экстраорганным относятся такие, которые суживают просвет органа извне, вплоть до полной его ликвидации. Одной из причин является случайная его перевязка. К самым тяжким последствиям приводит незамеченная перевязка выводных протоков - мочеточника, желчных протоков и др. Экстраорганные препятствия формируются также за счет воспалительных инфильтратов и сращений, вызывающих сдавление или перегиб органа в виде так называемой двустволки, возникающей при фиксации кишки к другому органу или брюшной стенке противобрыжеечным краем. Причиной экстраорганного препятствия может оказаться растущая опухоль или рубцовое сужение "окна" в брыжейках, связках или брюшной стенке, через которое проведен орган. Причиной такого препятствия может оказаться прилежащая к органу вплотную и особенно охватывающая его гематома, а также инородные тела - оставленные сознательно (дренажи, тампоны) или непреднамеренно (забытые). Меры предупреждения экстраорганных препятствий и роль ассистента при этом очевидны.
Одним из видов экстраорганных препятствий является рубцовое сужение искусственных наружных свищей - противоестественного заднего прохода, гастростомы и др. Рубцевание наступает либо в результате погрешностей в методике наложения свища (постоянный свищ должен быть достаточно широким и выводить его следует не через линейный разрез, а через иссеченное в брюшной стенке "окно"), либо как следствие нагноителыюго процесса в тканях, окружающих свищ.
Выполнение этапа выведения свища и его фиксации требует хорошей помощи ассистента, так как этот этап выполняется в узкой ране. При этом ассистент контролирует положение выводимого органа со стороны брюшной полости, устраняя его перегибы и натяжение.
Интраорганные препятствия также различны. Конкременты желчевыводящих и мочевыводящих путей, не найденные в ходе операции (иногда их называют забытыми камнями, но это неточный термин, правильнее - "необнаруженные"), могут послужить причиной повторной обтурации.
Мне пришлось наблюдать повторную обтурацию подвздошной кишки крупным желчным камнем вскоре после операции по поводу обтурационной ее непроходимости с извлечением другого крупного камня.
Непереваренные плотные куски пищи, не обнаруженные и не удаленные в ходе операции, могут стать причиной обтурационной непроходимости, особенно в области анастомозов. Могут вызвать обтурацию неудаленные аскариды, фитобезоары желудка и др. Предотвращение таких осложнений заключается в тщательной ревизии полых органов и удалении всех опасных в смысле возможной обтурации тел, в чем роль ассистента весьма значительна.
Реже могут вызвать обтурацию различные инородные тела. К такому осложнению могут привести скрытые дренажи желчных протоков, а оторвавшиеся участки зондов и дренажных трубок, введенных в просвет желудка или кишки, становятся неуправляемыми и также могут создать препятствие. Ассистент должен проверять прочность этих трубок "на разрыв", что особенно важно, если в них вырезают боковые отверстия. Таким обтурирующим инородным телом может оказаться марлевая салфетка, оставленная в просвете кишки во время наложения анастомоза.
Я оперировал больную с нормальной психикой по поводу обтурационной непроходимости начального отдела тощей кишки и извлек из нее зловонную скомканную марлевую салфетку, пропитанную пищеварительными соками и желчью. За несколько месяцев до этого больная была оперирована в другом учреждении по поводу холецистита. Салфетка, по-видимому, попала в желудок из полости рта, которую тампонировали при интубации трахеи, и пролежала все это время в желудке. Другой механизм проглатывания салфетки трудно предположить.
Наиболее частой причиной возникновения интраорганного препятствия являются анастомозы. Первично узкий анастомоз, отек его и рубцовое сужение-причины возникновения препятствий. Роль ассистента при наложении различных анастомозов рассматривается отдельно. Отмечу лишь три общие ошибки, способствующие возникновению отека и сужения анастомоза:
1) ассистент плохо показывает хирургу края сшиваемых концов органов, особенно при наложении швов на заднюю губу анастомоза, из-за чего хирург захватывает в шов больше тканей, чем следует;
2) ассистент слишком туго затягивает непрерывный шов, что ведет к отеку тканей, очаговым некрозам и анастомозиту;
3) ассистент слабо затягивает шов, что может привести к недостаточному гемостазу и образованию гематомы в соустье.
По завершении формирования анастомоза ассистент вместе с хирургом должен убедиться в его проходимости. Делается это на ощупь.
Редкой причиной нарушения пассажа при наложении анастомоза является ошибочное его формирование (антиперистальтическое, с образованием "порочного круга" или с выключением значительных участков пищеварительного тракта - гастроилеоанастомоз и др.). Ассистент должен обеспечить хирургу четкую ориентировку в органах и вместе с ним убедиться в правильном сопоставлении анастомозируемых органов.
4.6. НАРУШЕНИЕ КРОВОСНАБЖЕНИЯ ОРГАНОВ
Нарушение кровоснабжения органов может быть исходным (вследствие самого патологического процесса), а также может возникнуть в результате оперативного вмешательства.
Распознавание исходного нарушения кровоснабжения органов при выраженной декомпенсации кровообращения и возникновении некроза не вызывает затруднений.
Серьезные трудности возникают чаще всего при оценке степени восстановления кровотока и, главным образом, при оценке жизнеспособности органа после устранения исходного острого нарушения его кровоснабжения. В первую очередь это относится к кишечнику. Оценка жизнеспособности кишки после ликвидации ее ущемления в грыжевом мешке или рубцовым тяжем при спаечной непроходимости, после устранения заворота или узла, а также после удаления эмбола из брыжеечных сосудов представляет иногда сложную задачу. Она решается хирургом и ассистентом совместно по общепринятым правилам, с использованием специальных приемов (трансиллюминация, флюоресцентная ангиоскопия, локальная термометрия и др.). Традиционными являются оценка окраски серозного покрова, моторики кишки, кровоточивости пересеченных тканей, пульсации брыжеечных сосудов. Кроме того, учитывают наличие отека стенки кишки, наличие темных или стойких цианотичных пятен, а также длительность исходного патологического процесса. Особое внимание обращают на состояние странгуляционной борозды. Нередко ассистенту поручается отогревание кишки салфетками с горячим изотоническим раствором натрия хлорида. При сомнениях в состоянии кишки ее резецируют. Задачей ассистента в таких случаях является обеспечение всестороннего осмотра и обследования кишки на всем протяжении, в том числе и за пределами пострадавшего участка. Последовательно извлекая для осмотра кишечные петли, ассистент должен показывать хирургу (и осматривать вместе с ним) всю окружность кишечной трубки, не оставляя прикрытым салфеткой ни один из ее участков. Такому же тщательному осмотру и пальпации подлежит и брыжейка кишки.
Нарушения кровоснабжения органов, наступающие в результате самого оперативного вмешательства, носят различный характер и имеют разные причины.
К ним относятся нарушения кровоснабжения всего органа либо его части, возникающие вследствие нарушений артериального притока, венозного оттока или микроциркуляции.
Для того чтобы сознательно предотвращать опасность возникновения нарушений кровоснабжения органов, ассистент должен знать и наглядно представлять топографию и анатомию внеорганных сосудов, их варианты, в том числе редкие, архитектонику внутри орган но го кровоснабжения, внеорганные сосудистые анастомозы.
