Александр Мясников - Есть ли жизнь после 50
Диагноз «хронический пиелонефрит» у нас носит половина в основном женского населения. У вас он то же есть? Стойте, не говорите, сам угадаю: появилось болезненное и учащенное мочеиспускание, сначала прошло, потом посидела на холодном (или выпила вина, поела острой пищи, крепкий кофе), все вернулось опять, даже появилась кровь в моче. Врач спросил, были ли боли в пояснице (ну да были, и сейчас вроде болит) и послал на УЗИ. С УЗИ почек вы вернулись с диагнозом хронический пиелонефрит – нашли расширение «лоханок»… И вот так вы по жизни с этим диагнозом и идете, чуть что – опять учащенное и болезненное мочеиспускание, температура 37,2° (вы помните, что это нормальная температура человеческого тела?!), в общем, обострение. Антибиотики, больницы… Только вот хронического пиелонефрита у вас нет! Это тяжелая инфекционная болезнь, протекающая с высокий (> 38°) температурой, ознобом, выраженными изменениями в анализах крови и мочи! Исследование выбора – компьютерная томография. И хронической формы его практически не бывает. (Если и бывает, то это заканчивается амилоидозом почек и вообще прогноз плохой). Бывает рецидивирующее течение и там свои подходы к профилактике и лечению. «Так что же это такое у меня?!», спросите вы. У вас то же, что и у каждой 10-й женщины Северного полушария: «Синдром боли мочевого пузыря/интерстициальный цистит». Этот синдром из группы заболеваний, про которые говорят: «причины неизвестны, патогенез не ясен!» Можно только предполагать с той или иной степенью вероятности.
Мы знаем факторы риска, которые провоцируют симптоматику: стрессы, менструация, секс, долгое положение сидя, алкоголь, кофе, чай, острая пища, цитрусовые, помидоры и многое другое. У разных пациентов по-разному. Про наличие генетической предрасположенности говорит более частое появление этой болезни у близнецов: если у одного из них она есть, то почти наверняка будет и у другого. Видимо, как и в случае с синдромом хронической боли (частью которого, строго говоря, интерстициальный цистит и является) болевые рецепторы, расположенные в мочевом пузыре, под воздействием гормонов стресса перенастраиваются на более низкий порог чувствительности и реагируют на малейшее растяжение стенок мочевого пузыря. Так же перенастраиваются принимающие центры головного мозга. Так или иначе, проблем с самим мочевым пузырем нет, как и какой-либо инфекции. Потому антибиотики и не помогают – нет точки их приложения!
Естественный вопрос: а что же тогда помогает?! Вот тут простого и ясного ответа не будет. Нет высокоэффективного лечения, увы! Дают аналгетики, антидепрессанты, вводят в мочевой пузырь лидокаин, гепарин, соду – эффект обычно заставляет ожидать лучшего… Основное – обучение пациента определенным правилам поведения:
Во-первых, избегать провоцирующих факторов – того же кофе или лимонов, например.
Во-вторых, определиться с жидкостью. У одних при концентрированной моче симптомы увеличиваются и таким надо пить воды больше (в разумных пределах, не более 2 литров!). У других перегрузка объемом ситуацию усугубляет и им надо воду ограничивать.
В-третьих, начать тренировать мочевой пузырь. Вот есть позывы в туалет, а надо терпеть (представьте себе, что вы на встрече с президентом!). Постепенно увеличивать время между походами в туалет.
Из лекарств первой линии – амитриптилин, антигистаминные (обычно их применяют для лечении аллергии), гидроксизин или новейший монтелукаст.
Есть работы, указывающие на возможный положительный эффект виагры. Причем работа была целиком выполнена на женщинах (видимо, чтобы исключить нецелевое использование!). И даже введение ботокса рассматривается как потенциально полезная процедура. Объясняется способностью нейротоксинов ботулизма менять порог чувствительности болевого импульса в нервном синапсе.
У каждой 10-й женщины Северного полушария есть синдром боли мочевого пузыря/ интерстициальный цистит. Но очень часто при этом в России ставят диагноз «хронический пиелонефрит» и лечат антибиотиками, которые помочь никак не могут, т. к. нет мишени.
Сходная ситуация и с мужчинами. При описанных выше симптомах им без вариантов ставят диагноз «простатит». 10 % мужчин среднего возраста имеют те или иные симптомы, которые могут быть расценены как простатит. Носителей такого диагноза только в США 2 миллиона визитов в год! Только вот тот самый острый или хронический бактериальный («настоящий»!) простатит имеет место только у 4 % от них! Тогда чем же больны остальные 96 % страдальцев??! В международной классификации болезней есть признанный диагноз: «синдром тазовой боли / хронический простатит». Вот так и пишется, через черточку. Если у тех 4 % больных за реальным воспалительным процессом простаты стоит бактериальная инфекция, то здесь причины имеющейся симптоматики не очевидны и до конца не ясны. Как следует из названия, ведущим симптомом здесь является боль и дискомфорт в области простаты. При этом не ясно, какой, всё-таки вклад самой простаты в эти ощущения. Поэтому вторая часть названия этой болезни – хронический простатит – не очень соотносится с первопричиной. Исследования показывают, что инфекции здесь не причем. У таких больных искали и хламидию и микоплазму и другие наиболее часто встречающиеся при бактериальном простатите микроорганизмы. И связать их с синдромом тазовой боли/хроническим простатитом не смогли. Более того – в Сиэтле была проведена довольно-таки негуманная работа, когда биопсии простаты подверглись 120 больных подобным синдромом и 60 здоровых добровольцев. Разницы в росте бактерий в полученных образцах простаты между ними не было – 38 % у одной группы и 36 % у другой. (А определенная степень бактериальной контаминации есть у многих здоровых людей-носителей). Врачи обсуждают насколько разрастание ткани простаты с возрастом, её реакция на нормальную урологическую флору, аутоиммунные процессы могут иметь вклад в симптоматику синдрома тазовой боли/хронического простатита. Сходятся в одном – тут, несомненно, присутствие неврогенных болей, при наличии психологического стресса, тревожности и страха больного столкнуться с серьезной болезнью. Если бы только болело бы – многие мужчины бы перетерпели и не «заморачивались»! Но при синдроме тазовой боли/хроническом простатите часта эректильная дисфункция и проблемы с эякуляцией. А это уже для большинства крайне серьезно! Да еще может сопровождаться затрудненным мочеиспусканием и наличием крови в моче. Возникает порочный круг – наши урологи ставят диагноз простатит (а для большинства из них простатит – это бактериальный и никакой другой!), назначают антибиотики, массаж простаты… Помогает не очень, мужчины нервничают, особенно если «осечки» продолжаются, в итоге симптомы только нарастают! Развивается депрессия, присоединяются другие заболевания, для которых характерна неврогенная боль: симптом раздраженного кишечника, фибромиалгия, синдром хронической усталости. Как и все эти упомянутые заболевания, синдром тазовой боли/хронический простатит – это диагноз исключения. Исключаются инфекции, уретриты, онкология урогенитальной сферы, неврологические заболевания… Как правило «наш» больной будет иметь лишь местные симптомы, у него не будет ни температуры, ни снижения веса, ни ухудшения общего состояния. Однако наличие сексуальной дисфункции может обуславливать депрессию и снижение качества жизни. Американский Институт Здоровья разработал специальную шкалу из 43 параметров, по которым оценивают степень имеющихся у пациента боли, нарушения мочеиспускания и снижения качества жизни. При обследовании, помимо рутинных анализов крови, УЗИ и пальцевого исследования простаты, необходимы дополнительные исследования, если:
(1) Сопутствующие боли в животе – КТ живота, чтобы не пропустить какой-либо процесс там.
(2) Боль в яичках – УЗИ, ведь онкология яичек – 4-й по частоте рак у мужчин.
(3) При сопутствующих онемениях в ногах или ощущении мурашек, стоит подумать об МРТ для выявления грыжи межпозвоночного диска на уровне поясничных позвонков. Некоторые веточки люмбальных нервов снабжают область таза, и их ущемление может быть спутано с простатитом.
Подавляющее число пациентов с тазовыми болями/хроническим простатитом проходят через курс лечения антибиотиками. Поскольку точки приложения для них нет, успеха такая терапия не приносит. Однако поскольку многие микроорганизмы, составляющие урологическую микрофлору, могут провоцировать воспаление, у пациентов с историей инфекций мочевыводящих путей подобное эмпирическое назначение антибиотиков можно считать условно оправданным. Препараты выбора – альфа-блокаторы (на подобие тех, которые применяются при гипертрофии простаты) на срок до 3 месяцев, другие лекарства, применяющиеся при гипертрофии простаты, противовоспалительные и некоторые противосудорожные лекарства. Определенную роль имеет психотерапия, применяют физиотерапию, иглоукалывание.
