Занудная педиатрия для мам, пап, бабушек и дедушек: Разное про незаразное - Роман Альбертович Шиян
Боли в груди
Боли в груди широко распространены среди детей и подростков, и в целом заболевания сердца – одна из самых редких причин болей в груди у людей данных возрастных групп. Однако боли в груди, которые возникают во время физической нагрузки, за которыми следует потеря сознания или которые сопровождаются одышкой или ощущением учащенного сердцебиения, могут быть связаны с заболеванием сердца.
Семейная история
Наличие известных генетических заболеваний сердца, семейной истории внезапной сердечной или необъяснимой смерти, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, необходимости установки искусственного водителя ритма или кардиовертера-дефибриллятора в возрасте младше 50 лет.
Электрокардиография и эхокардиография
Подходы к проведению электрокардиографии и эхокардиографии значительно различаются в разных регионах мира: в одних регионах эти исследования проводятся всем подряд, в других – только лицам с подозрением на заболевание сердца или известными факторами риска, так как отношение возможных пользы и вреда от разных подходов неочевидны.
С одной стороны, с помощью этих методов исследований в части случаев можно обнаружить состояния, связанные с повышенным риском внезапной смерти, которые не могли бы быть выяснены до реализации этого риска. При этом далеко не все случаи заболевания сердца обнаруживаются с помощью этих методов.
С другой стороны, при использовании этих методов обнаруживается большое количество находок неясного клинического значения, которые приводят к созданию еще большей неопределенности, каскадам избыточных дополнительных обследований и бесконечных консультаций, излишним диагнозам, лечению, переживаниям и ограничениям. Такие находки не приносят пользу, но приносят вред. При этом при массовом использовании этих методов исследования количество находок, которые создают еще больше неопределенности, значительно превышает количество находок, которые приводят к большей определенности.
Для иллюстрации комментарий от читательницы с описанием ситуации – с подобными случаями педиатры регулярно встречаются в практике: «Интересна тема удлинения QT-интервала. На диспансеризации ребенку в 6 лет поставили этот диагноз. Далее холтер и пересмотр; сказали, возможна ошибка. Но! Ежегодное посещение кардиолога, холтер, ЭКГ, прописывали лечение на 3 месяца. Соответственно, врач запретил любой спорт. В этом году сняли диагноз после обследования. Разрешили любую физическую нагрузку, а ребенок, которому уже 12 лет, боится ходить на уроки физкультуры. Не знаю, что делать».
Представления об эффективности профилактического обследования спортсменов основаны только на данных наблюдательных исследований, имеют множество ограничений и нередко довольно противоречивы.
Sarto, 2023: Италия, исследование включало около 22 тысяч детей в возрасте от 7 до 18 лет, которые занимались спортом. Детям проводился ежегодный скрининг в виде осмотра врача, электрокардиографии и велоэргометрии.
По результатам такого скрининга дополнительное обследование потребовалось почти 6 тысячам детей, среди которых были более 5 тысяч эхокардиографий, более 5 тысяч холтеровских мониторирований, более 2500 нагрузочных тестов, 131 МРТ, 14 инвазивных электрофизиологических исследований и коронарографий.
Из этих почти 6 тысяч детей, которым назначили дополнительное обследование, у 69 в результате был установлен диагноз заболевания, связанного с повышенным риском внезапной сердечной смерти. Более половины из этих случаев было выявлено только при повторном обследовании. Стоимость выявления одного случая заболевания составила около 70 тысяч евро.
За период наблюдения, который длился в среднем 7 лет, был отмечен один случай внезапной сердечной смерти у ребенка, который прошел такой скрининг и считался здоровым. Этот ребенок был успешно реанимирован на месте с использованием автоматического дефибриллятора. Среди детей, которые были отстранены от занятий спортом, случаев внезапной сердечной смерти не было. Частота внезапной сердечной смерти составила примерно 1 случай на 160 тысяч детей в год.
Corrado, 2006: Италия. Сравнивали частоту внезапных сердечных смертей среди спортсменов в возрасте 12–35 лет за 2-летний период до введения обязательного обследования спортсменов с использованием электрокардиографии и за такой же период после его введения. Частота внезапной сердечной смерти спортсменов до введения обязательного обследования составила примерно 1 случай на 30 тысяч спортсменов в год, а после его введения была примерно 1 случай на 250 тысяч спортсменов в год.
Steinvil, 2013: Израиль. Сравнивали частоту внезапных сердечных смертей среди спортсменов за 12-летний период до введения обязательного обследования спортсменов с использованием электрокардиографии в покое и после физической нагрузки, и за такой же период после его введения. Частота внезапной сердечной смерти спортсменов была одинаковой в период до введения обязательного обследования и после и составила около 1 случая на 40 тысяч спортсменов в год.
Malhorta, 2018: Великобритания. Около 11 тысяч подростков в возрасте 15–17 лет, которые занимались футболом, проходили обследование в виде осмотра врача, электрокардиографии и эхокардиографии. Дополнительное обследование потребовалось 830 спортсменам. У 42 из них были установлены состояния, связанные с повышенным риском внезапной сердечной смерти. Стоимость выявления одного такого случая составила около 75 тысяч фунтов стерлингов.
За время наблюдения было зарегистрировано 8 случаев внезапной сердечной смерти, при этом в 6 случаях она была связана с кардиомиопатиями, которые не были обнаружены во время обследования. От обследования до смерти в среднем прошло около 6,5 года. Среди футболистов, которые проходили обследование, частота внезапной сердечной смерти составила примерно 1 случай на 15 тысяч спортсменов в год.
Автоматические наружные дефибрилляторы
Проведение дефибрилляции связано со значительным улучшением выживаемости в случаях внезапной остановки сердца во время занятий физической культурой и спортом. Дефибрилляция наиболее эффективна при ее проведении в первые минуты прекращения сердечной деятельности, ее эффективность снижается в среднем на 10 % с каждой минутой откладывания ее проведения.
Использование автоматических дефибрилляторов улучшало выживаемость на 85 % в случаях внезапной остановки сердца у молодых спортсменов. В более чем половине таких случаев использование автоматических дефибрилляторов завершалось успешной реанимацией. Результаты большого количества исследований показывают улучшение не только выживаемости, но и неврологических исходов при их использовании как медиками, так и случайными людьми.
Автоматические дефибрилляторы просты в использовании. Необходимо наложить на грудь пострадавшего два электрода и следовать голосовым указаниям. Автоматический дефибриллятор самостоятельно определяет наличие фибрилляции желудочков или ее отсутствие и проводит дефибрилляцию только при ее наличии. Далее даются голосовые указания по проведению базовой сердечно-легочной реанимации.
Оснащение мест занятий физической культурой и спортом автоматическими наружными дефибрилляторами предотвращает значительное количество случаев смерти, однако в России эта практика во многом ограничена пробелами в законодательстве и отсутствием общественного запроса на такую практику в связи с низкой информированностью людей о принципах первой медицинской помощи и распространенными ложными убеждениями в опасности применения автоматических дефибрилляторов неспециалистами.
Глава 68. Самые опасные лекарственные отравления у маленьких детей
Около 40 % всех случайных отравлений у детей младше 6 лет связаны с лекарствами.
