Елена Мурадова - Детские инфекционные заболевания. Конспект лекций
Первичный туберкулез легких
Клинические проявления. У детей в возрасте от 3 до 15 лет первичный туберкулез обычно протекает бессимптомно, может не сопровождаться изменениями на рентгенограммах грудной клетки и проявляться только виражом туберкулиновых проб. Общая симптоматика бывает слабо выраженной и неспецифической, проявляясь незначительными повышениями температуры, ухудшением аппетита, похуданием, реже узловатой эритемой и фликтенулезным конъюнктивитом.
Дополнительная симптоматика может развиться в последующем при массивном увеличении внутригрудных лимфатических узлов, характерном для первичной туберкулезной инфекции. В этих случаях увеличенные лимфатические узлы смещаются, сдавливаются, нарушают проходимость или разрушают различные соседние органы средостения. У большей части детей первичная легочная инфекция протекает легко, бессимптомно и разрешается в течение непродолжительного времени даже без химиотерапии.
У детей старшего возраста и у подростков первичный туберкулез легких обычно проявляется выраженными инфильтративными изменениями в верхних отделах легких с развитием деструкции, в то время как отсутствуют признаки обызвествления и увеличения внутригрудных лимфатических узлов. Реже наблюдается поражение средних и нижних отделов легких с вовлечением внутригрудных лимфоузлов, характерное для детей младшего возраста. В младшем детском возрасте на фоне описанной симптоматики может развиваться картина лимфо– и гематогенной диссеминации, приводящая к милиарному туберкулезу и к менингиту.
Диагноз. Первичный туберкулез легких диагностируется у детей при обследовании по поводу виража туберкулиновых проб. Диагноз туберкулеза требует бактериологического подтверждения.
2. Прогрессирующий первичный туберкулез легких
В отдельных случаях первичный фокус, образовавшийся в легких, не заживает, а увеличивается в размерах. Может развиться поражение всей нижней или средней доли легкого. Обычно такое течение заболевания наблюдают у больных с подавленным иммунитетом. Увеличение внутригрудных лимфатических узлов у таких больных имеет закономерный характер, нередко наблюдается эндобронхиальное распространение инфекции и развитие деструктивных изменений в легких. Клиническая симптоматика бывает резко выраженной: фебрильная температура тела, недомогание, анорексия, похудание, кашель с мокротой. При физикальном обследовании и на рентгенограммах обнаруживают прикорневую аденопатию, воспалительные изменения в средней или в нижней долях легких, формирование каверн. Диагноз должен быть подтвержден бактериологическими данными.
3. Реактивация (реинфекция) туберкулеза
Реактивация туберкулеза (или «взрослый» туберкулез) не характерна для детского возраста, особенно при развитии первичного туберкулеза в возрасте около 3 лет. Поражения в этих случаях локализуются в верхушечных и дорсальных сегментах верхних долей или в верхушке нижней доли. Увеличение прикорневых лимфатических узлов встречается редко. Наиболее характерным симптомом являются субфебрильная температура и ночные поты вследствие снижения температуры. Дополнительные симптомы: недомогание, слабость, похудание. Развитие казеозного некроза, его расплавление и опорожнение с формированием каверн проявляются кашлем с мокротой, нередко небольшим кровохарканьем. При физикальном обследовании преимущественно в верхушечных областях легких обнаруживаются нежные хрипы, особенно после покашливания. Наиболее ранними изменениями на рентгенограммах обычно бывают гомогенные, хорошо отграниченные затемнения в верхушках легких. При увеличении инфильтративных изменений могут возникать поражения долевой протяженности. После расплавления и отторжения казеозного некроза формируются классические тонкостенные каверны, иногда с уровнем жидкости в них.
4. Выпот в плевральной полости
Развитие плеврита может возникать в результате проникновения туберкулезных микобактерий в полость плевры из периферически расположенных туберкулезных очагов в легком, в результате гематогенной диссеминации возбудителя.
Бывает двусторонним, сопровождается перикардитом и перитонитом. Часто подобные поражения разрешаются спонтанно. Нередко через несколько лет после перенесенного плеврита у больных наблюдают реактивацию туберкулеза легких. Таким больным показано профилактическое назначение противотуберкулезных препаратов.
Дифференциальный диагноз туберкулезного плеврита необходимо проводить с плевральными выпотами на почве сердечной недостаточности, злокачественных новообразований, нарушений питания и обмена веществ, с коллагеновыми сосудистыми поражениями и с парапневмоническими неспецифическими плевритами на почве других инфекций. Плевральный выпот при туберкулезном плеврите характеризуется значительным удельным весом, высоким содержанием белка, повышением активности лактатдепидрогеназы и аденозиндеаминазы, низким уровнем глюкозы. При цитологическом исследовании в нем на ранних стадиях могут обнаруживаться нейтрофилы, преобладают лимфоциты, мезотелиальные клетки обычно отсутствуют. Микобактерий туберкулеза в плевральном выпоте при бактериоскопии обычно не удается обнаружить, но при посеве экссудата и ткани плевры возбудители выявляются почти в половине случаев. При повторных пункциях и центрифугировании удаленной жидкости результативность метода посева возрастает. Биопсия плевры должна производиться во всех случаях и желательно одновременно с первой плевральной пункцией. При отсутствии выпота в плевральной полости проведение биопсии плевры затруднено. Гистологическое исследование материала биопсии плевры в большинстве случаев выявляет гранулематозные изменения. Появление плеврального выпота у детей с положительными туберкулиновыми реакциями во всех случаях должно вызвать подозрение на туберкулез и служить основанием для соответствующего обследования. Точно так же плеврит неизвестной этиологии у ребенка с отрицательными туберкулиновыми пробами требует повторения туберкулинодиагностики спустя 2–3 недели. В обычных условиях неспецифический плевральный выпот быстро рассасывается, торакоцентез и дренирование не показаны.
5. Внеторакальный туберкулез
Туберкулез верхних дыхательных путей. Туберкулез гортани у ребенка почти всегда возникает на фоне кавернозного туберкулеза легких, его симптомами являются упорный кашель, боли в горле и боли при глотании, охриплость голоса. Туберкулез среднего уха сопровождается снижением слуха, диффузной отореей, отсутствием болей и увеличением околоушных лимфатических узлов. Нередко при этом отмечаются нарушения со стороны лицевого нерва и признаки мастоидита. При отоскопии обнаруживается утолщение барабанной перепонки и ее перфорация в одном или более местах. Лечение туберкулеза верхних дыхательных путей зависит от распространенности легочного поражения. Обычно показано назначение изониазида и рифампицина на протяжении 18–24 месяцев. Хирургические вмешательства показаны при развитии паралича лицевого нерва, при мастоидите и при субпериостальных абсцессах.
Туберкулез лимфатических узлов. Поражение периферических и глубоких лимфатических узлов считается характерной чертой туберкулезной инфекции.
У детей чаще всего вначале поражаются прикорневые лимфатические узлы, из которых в последующем процесс может распространяться на паратрахеальные, надключичные, глубокие шейные или же на внутрибрюшинные группы лимфатических узлов. Поражение подмышечных и паховых лимфатических узлов встречается гораздо реже и обычно при локализации первичного фокуса на соответствующих конечностях.
Аденопатия иногда развивается в результате гематогенной или лимфогенной диссеминации туберкулезных микобактерий в начальной фазе первичной туберкулезной инфекции до выработки специфического иммунитета. В этих случаях обнаруживают изменения в периферических и в глубоких группах лимфоузлов.
Туберкулез периферических лимфатических узлов – наиболее часто встречающаяся из всех внелегочных форм туберкулеза, характеризуется локализацией множественных, нередко двусторонних поражений преимущественно в области шеи.
Клинические проявления. Туберкулез лимфатических узлов обычно начинается постепенно и незаметно. Только у высокочувствительных к туберкулезной инфекции детей возможно острое начало заболевания с повышением температуры тела и развитием местных признаков воспаления. В анамнезе нередко имеются указания на контакт с больными активным туберкулезом. У большинства детей отмечаются положительные туберкулиновые пробы, на рентгенограммах грудной клетки обнаруживаются признаки первичного туберкулеза легких. Значительное увеличение узлов и сдавление соседних органов наблюдается лишь в исключительных случаях. Расплавление увеличившихся поверхностных узлов может привести к распространению процесса на окружающие ткани и к образованию наружных свищей.
