Яков Цивьян - Мои пациенты
Смириться он — дядя — с этим не может. Он не верит, что его племянник — такой молодой и до болезни очень крепкий и всегда здоровый — вдруг безнадежно болен. Он слышал, что здесь, в Новосибирске, успешно лечат больных с болезнями позвоночника. Он и приехал сюда искать излечения. Он очень просит не оставить его просьбы без внимания. Если ему будет отказано, он не сможет вернуться домой.
Здесь же, у входа в клинику, он показал мне медицинское заключение о болезни племянника и рентгеновские снимки шейного отдела позвоночника.
В медицинском заключении, выданном авторитетным научно-исследовательским институтом одной из среднеазиатских республик, значилось, что лечившийся в течение нескольких месяцев в одной из клиник института Мирзоев двадцати девяти лет страдает «бластоматозным» поражением шейных позвонков, приведшим к сдавлению спинного мозга, вызвавшим паралич рук и ног, что проводилось такое-то лечение, которое желаемого эффекта не дало, что пациент выписывается, что он нуждается в «постороннем уходе», что в повторном направлении в институт не нуждается.
Из заключения вытекало, что имеющееся опухолевое («бластоматозное» — опухолевое от латинского слова «бластома» — опухоль) поражение нижних шейных позвонков относится к категории «инкурабельных» — неизлечимых.
На рентгеновских снимках я увидел разрушенные тела пятого и шестого шейных позвонков, деформированный и искривленный позвоночник. Разглядывая рентгеновские снимки, я испытывал двоякое чувство. С одной стороны, у меня не складывалось категоричного впечатления о том, что рентгеновские снимки свидетельствуют об опухолевом поражении, именно опухолевом, а не каком-либо другом, сходном по симптомам, с другой — у меня не было оснований и достаточно убедительных фактов отвергнуть утвержденный в медицинском заключении диагноз.
Дело в том, что на рентгеновской пленке порой при совершенно различных заболеваниях отображаются одинаковые рентгеновские признаки. По этой причине не всегда снимок позволяет поставить точный диагноз. Ведь рентгеновская пленка показывает как бы теневую структуру органа, основанную на различной плотности образующих этот орган тканей, которые поглощают различное количество рентгеновских лучей. Самые различные заболевания могут вызвать в органе однообразные изменения в структуре и плотности тканей, почему на рентгеновском снимке при различных болезнях и могут выявляться однообразные изменения. Сам по себе рентгеновский снимок не может быть основанием для диагноза, только в сопоставлении со многими другими данными, характеризующими состояние больного человека, он служит свою полезную службу в распознавании болезней.
Однако в увиденном мною рентгеновском изображении больных позвонков Мирзоева не все укладывалось в те признаки, которые характеризуют опухоль позвоночника. То, что я разглядел на рентгеновских снимках, с моей, точки зрения, не могло исключить наличия не опухолевого, а воспалительного процесса, который привел к разрушению кости больных позвонков.
Как поступить? Ведь решается судьба больного человека!
Не окажусь ли я слишком самонадеянным, сомневаясь в диагнозе, который формировался в авторитетном медицинском учреждении на основании длительного наблюдения за больным, развитием и течением его заболевания? Ну, а не будет ли еще менее этичным, если, несмотря на имеющиеся у меня, пусть пока совершенно необоснованные, впечатления, я подчинюсь гипнозу имеющегося диагноза и, быть может, упущу один-единственный шанс в судьбе больного? Ведь в том положении, в котором находился Мирзоев, даже один шанс из многих, пусть условный, пусть весьма сомнительный, пусть очень малонадежный, но все же — шанс, надежда на излечение, требовал внимания.
Я сказал дяде пациента, что ничего определенного обещать не могу, что согласен принять его племянника в клинику для обследования, что это обследование покажет, смогу ли я чем-либо помочь больному.
А пока еще Мирзоев не поступил в клинику, я попытаюсь рассказать о гипнозе предшествующего диагноза.
Мы, врачи, — тоже люди. Наша профессиональная квалификация основывается на приобретенных знаниях, опыте, навыках и, несомненно, интуиции, отображающей суммарное понятие и знаний, и опыта, и навыков. Нам свойственны все те недостатки, которые свойственны людям других профессий. Понимая то значение, которое таит ошибка врача в судьбе человека, мы, врачи, всячески стремимся избежать ошибки. Но это не всегда возможно. Нам свойственны и такие ошибки, как соглашательство, особенно если оно связано с именами общепризнанных в той или иной медицинской специальности авторитетов. Порой предшествующее ошибочное заключение, мнение авторитета или учреждения, парализует последующую борьбу за истинный диагноз, а следовательно, и за судьбу, за благополучие больного человека. Предшествующее мнение всегда, вольно или невольно, склоняет врача в сторону подтверждения предыдущего, ранее установленного диагноза болезни. Нужны очень веские и достоверные, неопровержимые и убедительные факты и доводы, чтобы опровергнуть неверное предыдущее мнение, освободиться от его гипнотизирующего действия, чтобы отказаться от неверного диагноза, чтобы на свой риск и страх, вопреки ранее проводимому лечению, как в случае с Мирзоевым, изменить план и начать другое лечение, отличное от предыдущего. Это требует убежденности в своей правоте, а для нас, хирургов, — и большого мужества, так как хирургическое лечение связано с насильственным внедрением в организм пациента, в его органы и ткани, в их жизнедеятельность, а значит, и с определенным хирургическим риском.
По этим причинам психологически легче, проще, порой удобнее идти по проторенной дорожке уже установленного диагноза и подтверждать его, уповая на мнение и авторитет специалистов, которые ранее пользовали пациента.
Такова психология врача, который поддается гипнозу существующего диагноза болезни. Такова подоплека ошибок, кроющихся в подтверждении существующего ошибочного диагноза болезни.
Диагностически неясный, «трудный» пациент всегда доставляет мне много хлопот. После того, как я узнал о нем, после того, как его увидел, я все время о нем думаю. Диагностически неясный больной беспокоит меня и днем, и ночью, и дома, и на работе, и в театре, и в гостях, и за делом, и в безделье до тех пор, пока диагноз болезни не станет для меня ясным и достоверным. Вольно и невольно, сознательно и подсознательно я буду думать о симптомах, подтверждающих диагноз, и о симптомах, которые ему противоречат. И так до тех пор, пока характер болезни «трудного» пациента станет очевидным и достоверным.
Вот по этим самым причинам, еще ни разу не встретившись с Мирзоевым, даже не представляя, как он внешне выглядит, как говорит, какой у него голос, какое выражение лица, какой цвет глаз, уже не говоря о специальных признаках, характеризующих его болезнь, я все время думал о нем. Свои знания для последующего дифференциального диагноза, суммы различных комбинаций, различных симптомов для подтверждения предполагаемого диагноза болезни я мысленно проверял применительно к этому пациенту. Он стал занимать все мое время. Его отсутствие стало нетерпимым. Мне нужно было поскорее встретиться с ним, разобраться в его болезни. Подтвердить или опровергнуть казавшийся мне недостоверным диагноз. Только после этого я смогу освободить свою голову от постоянных мыслей о Мирзоеве.
Вскоре его привезли в клинику. Привезли на носилках. Ходить он не мог. Он не мог поднести ко рту даже стакан с водой.
Первое впечатление о Мирзоеве было неблагоприятным. В угадывавшемся в прошлом хорошо развитом молодом теле мужчины были отчетливо видны признаки тяжелого и длительного заболевания. Исхудавшее туловище было покрыто смуглой сухой шелушащейся кожей. Втянутый живот. Торчащие ребра. Обтянутые кожей скулы. Сухие, покрытые коркой, треснувшие губы. Слабый, с трудом исходящий из глубины тонкий голос. Живыми на малоподвижном бледном и смуглом лице представляются лишь настороженные блестящие черные глаза. Глаза, которые внимательно смотрят на меня, не выпуская меня из поля своего зрения ни на один миг. Глаза, которые приковывают к себе. Глаза, которые ждут. И совершенно неподвижные руки и ноги…
Мое знакомство с Мирзоевым и историей его заболевания длилось несколько дней, в течение которых велось интенсивное обследование: повторялись анализы, исследовалось состояние спинного мозга и его оболочек, состояние позвоночного канала в центре позвоночника, в котором залегает спинной мозг, и сам позвоночник.
Из детальных расспросов Мирзоева я узнал, что за несколько месяцев до начала заболевания он простудился, температурил. На шее под воротничком рубашки как-то сковырнул небольшой гнойничок. А потом все прошло. Был абсолютно здоров. Работал. И вот через три месяца после этого у него вдруг появились боли в шее. Поднялась температура. Будто бы имелись затруднения при глотании. К утру температура упала, стала нормальной. При глотании болей не было. А вот неудобство в шее осталось. Не только неудобство, а пожалуй, болезненность. Особенно при движениях. Оставался на ногах. Какое-то время ходил на работу. Боли беспокоили. Особенно — при неосторожном шаге. При тряске в автобусе и троллейбусе. Обратился в поликлинику. Посмотрели горло. Измерили температуру. В горле ничего не нашли. Температура оказалась нормальной. Сказали, что здоров.
