Г. ХАЙ - АССИСТИРОВАНИЕ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
- регулирование потока содержимого "во вне" из переполненного органа; в таких случаях обычно делают вначале небольшой разрез или пункцию органа для его опорожнения; при пункции и отведении содержимого за пределы раны через трубку, надетую на иглу или троакар, ассистент удерживает иглу и трубку, а при смене шприца или емкости, куда собирают содержимое, временно пережимает трубку; он может также увеличить поток содержимого, осторожно придавливая опорожняемый орган ладонью либо пропуская кишку между своими II и III пальцами, т. е. как бы "сдаивая" осторожно содержимое кишки; такой же прием ассистент использует, сжав кишку между этими пальцами, для того чтобы приостановить или уменьшить поток содержимого; при этом он должен следить, чтобы при большом давлении внутри органа его содержимое не поступало мимо иглы или троакара, а если оно все же просачивается, то обеспечить своевременное осушение;
- в ходе вмешательства на открытом просвете (например, при наложении анастомоза) - предотвращение поступления содержимого из отдаленных отделов органа путем его осторожного пережимания или тампонады; тампон при этом подлежит своевременному удалению либо "уходит" вместе с удаляемой частью органа;
- после завершения этапа операции на открытом просвете ассистент удаляет все салфетки, которыми был обложен орган, смазывает спиртовым раствором йода или йодонатом остающиеся нити-держалки, дезинфицирует либо заменяет перчатки, а случайно инфицированные поверхности окружающих органов и ткани протирает и смазывает спиртом.
Экстренные и срочные операции со вскрытием просвета полых органов значительно опаснее, так как угроза инфицирования при этом особенно велика из-за ограниченных возможностей предоперационной подготовки и характера самого патологического процесса, определяющего показания к операции. Помимо скрупулезного выполнения задач, перечисленных в предыдущем разделе, ассистент должен обратить особое внимание на защиту от инфицирования тканей брюшной стенки и забрюшинной клетчатки. Следует помнить о том, что инфицированию подвергаются не только жировая ткань, но и мышцы и апоневрозы, поэтому отграничение их от брюшной полости должно быть надежным, а по мере промокания салфеток и операционного белья их следует заменять.
Операции по поводу локализованных внутрибрюшинных гнойников чреваты опасностью инфицирования брюшной стенки по ходу разреза и брюшной полости при попадании в нее гноя, а также генерализации инфекции.
Если гнойник прилежит к брюшной стенке или пенетрирует в нее, то первая опасность уменьшается; если гнойник расположен глубоко в животе, то она достаточно реальна и операция нередко осложняется нагноением раны вокруг выведенных наружу дренажей. Для того чтобы предупредить развитие флегмоны брюшной стенки, ассистент должен тщательно защитить разрез от потока изливающегося гноя, а при возможности - предотвратить и сам поток. Для этого, используя электроотсасыватель, следует аспирировать гной у самого входа в полость абсцесса, а если это невозможно, то ограничить поток гноя с помощью марлевой салфетки или пальца, введенного в абсцесс, и аспирировать изливающийся гной полностью на уровне париетальной брюшины в месте разреза.
Предотвращение инфицирования брюшной полости достигается тщательным отграничением гнойника (нагноившегося инфильтрата) с помощью марлевых салфеток так, чтобы были полностью блокированы возможные пути растекания гноя по животу.
Одним из методов предотвращения инфицирования брюшной полости является выбор рационального операционного доступа к гнойнику.
При необходимости оставить отграничивающие тампоны после операции использованные тампоны заменяют свежими.
Генерализация инфекции при вскрытии локализованных гнойников наблюдается редко, однако такая опасность всегда существует. Разрушение биологического защитного барьера при хирургическом доступе к скрытому гнойнику может привести к отрыву инфицированных венозных тромбов, поступлению их в циркулирующую кровь и к развитию септикопиемии. Другой причиной септикопиемии может стать непосредственное поступление гноя в кровеносное русло через открытые просветы вен. Понятно, что в развитии септического процесса решающую роль играют защитные иммунологические факторы, но они могут оказаться подавленными.
37. Энергичное введение широкой марлевой салфетки через узкий ход в полость, содержащую гной, может привести к опасному повышению давления и нарушению защитных биологических барьеров.
Принимая во внимание сказанное, ассистент должен всячески избегать любых насильственных и неосторожных действий по отношению к инфильтрированным тканям, окружающим гнойник, особенно в месте "входа" в его полость, где целость барьера уже нарушена. Наибольшую опасность представляют такие действия ассистента, которые создают "эффект насоса" при опорожнении полости гнойника с помощью марлевой салфетки. Этот эффект возникает, если длинная салфетка при введении ее в полость гнойника через узкое отверстие полностью перекрывает отток гноя наружу и в то же время создает повышенное давление в замкнутой его полости (рис. 37). Если, к тому же, для "лучшего протирания" полости гнойника ассистент производит этой салфеткой возвратно-поступательные движения, то "эффект насоса" увеличивается. Для предотвращения данного эффекта следует вводить в полость гнойника салфетки диаметром меньше, чем вход в абсцесс, и использовать их для удаления гноя за счет впитывающих свойств марли. Не следует также для скорейшего опорожнения гнойника сдавливать окружающий его инфильтрат.
Для предотвращения поступления гноя через вскрытые просветы сосудов ассистент должен руководствоваться следующими правилами:
- если случайно был вскрыт просвет крупной вены, то его надо немедленно плотно закрыть тупфером или пальцем, а ствол вены при возможности блокировать цешральнее места повреждения;
- ни в коем случае не следует производить действия, которые могут повысить, даже временно, давление в полости гнойного очага (к этому могут привести также промывание полости струей жидкости и введение в нее перекиси водорода);
- при эвакуации гноя с помощью аспиратора не следует прикасаться его наконечником к стенкам полости, так как это может привести к аспирации тромбов и вскрытию просвета вен (для предотвращения присасывания тканей наконечник аспиратора целесообразно обернуть марлей).
Операции при распространенном перитоните производятся в условиях, когда инфицирование брюшной полости уже произошло. Однако нередко остаются еще малоиифицированные или почти неинфицированные ее отделы, поэтому опасности, существующие при операциях по поводу ограниченных гнойников, как и меры их предупреждения, не теряют своего значения и при перитоните.
Особенности операций при перитоните в значительной мере зависят от причины его возникновения. Часто такой причиной является вскрытие просвета полого органа или ограниченного гнойника в брюшную полость. К таким операциям применимы приведенные выше правила ассистирования в аналогичных ситуациях. В то же время операции при перитоните имеют свои особенности в смысле предотвращения дальнейшего распространения инфекции по брюшной полости. При этом надо учитывать, что наибольшей всасывательной способностью обладает висцеральная и диафрагмальная брюшина, мезотелий которой имеет ворсинчатое строение.
Специальными задачами ассистента во время операции при распространенном перитоните являются эвакуация изливающегося экссудата при вскрытии брюшной полости, взятие его для бактериологического исследования и обеспечение хирургу ориентировки и ревизии брюшной полости для установления источника и степени распространенности перитонита. Для этого ассистент разводит операционную рану с помощью зеркал, раздвигает внутренние органы, обеспечивая хирургу обзор и доступ ко всем топографоанатомическим образованиям брюшной полости. Он должен помнить, что воспаленные ткани могут быть рыхлыми и кровоточивыми, и соблюдать особую осторожность в обращении с ними.
Если по вскрытии брюшной полости экссудат изливается "рекой", то поступают так же, как при опорожнении ограниченного гнойника. При эвакуации экссудата с помощью аспиратора целесообразно использовать большие развернутые марлевые салфетки, защитив ими кишечные петли от присасывания. Наконечник аспиратора надо помещать на поверхности жидкости, а не погружать его в глубину непрозрачного выпота. При осушении брюшной полости с помощью салфеток следует каждый раз использовать только одну салфетку во избежание оставления второй в брюшной полости, а также внимательно следить за зоной распространения экссудата и не использовать инфицированные салфетки в относительно чистых отделах живота. Эти отделы целесообразно отграничить и тем самым защитить от дополнительного инфицирования.
