Раиса Кантемирова - Фармакотерапия в гериатрической практике. Руководство для врачей
Имеющиеся в настоящее время слабительные средства могут быть сгруппированы согласно различным механизмам их действия:
– объемные средства (отруби, семена льна и т. д.);
– осмотические средства (солевые слабительные, сорбитол, лактулоза);
– ди– и олигосахариды (пребиотики);
– антиабсорбенты, стимулирующие секрецию (антрахиноны и др.);
– другие вещества и методы (пробиотики, лаваж и др.).
Приведем характеристику слабительных средств по механизму действия.
Препараты, обладающие осмотическими свойствами:
– олигосахара (лактулоза (дюфалак), нормазе, портолак, лактитол);
– спирты (сорбитол, маннитол, глицерин);
– солевые слабительные (магния сульфат, глауберова соль и др.).
Осмотические слабительные, несмотря на общий механизм, отличаются друг от друга зоной действий. Так, спирты с относительно короткой цепью из 3 – 6 углеродных атомов (сорбитол, маннитол, глицерин) и солевые слабительные действуют на уровне тонкой кишки и способствуют выделению в ее просвет большого количества жидкости, что сопровождается разжижением кала, часто до степени диареи.
Олигосахара, прежде всего лактулоза (дюфалак), не всасываются в тонкой кишке, так как там отсутствуют расщепляющие их ферменты. Препараты действуют только в толстой кишке. Синтетический дисахарид лактулоза подвергается бактериальной ферментации и гидролизу до фруктозы и галактозы, главным образом бифидобактериями, в меньшей степени лактобактериями, что приводит к увеличению их биомассы. Конечными продуктами метаболизма лактулозы являются летучие жирные кислоты, которые, помимо гипохолестеринемического, гиполипидемического, антипролиферативного, оказывают осмотическое действие.
Препараты, увеличивающие объем кишечного содержимого, что приводит к повышению внутрипросветного давления и стимулирует кишечную перистальтику:
– пищевые волокна;
– гидрофильные коллоиды (полиэтиленгликоль, макрогольфорлакс).
Многоатомные спирты (полиэтиленгликоль, макроголь-форлакс), как и пищевые волокна, относятся к гидрофильным коллоидам. Кроме того, они оказывают умеренно выраженное осмотическое действие. Благодаря этому увеличивается объем кишечного содержимого. Недостаток слабительных этой группы – медленно развивающийся эффект (через 10 – 20 дней). У некоторых больных с выраженной гипотонией кишки эти препараты неэффективны.
Препараты, размягчающие фекалии (почти не используются в клинической практике):
– вазелиновое и другие минеральные масла;
– жидкий парафин.
Препараты, содержащие или высвобождающие раздражающие субстанции, которые усиливают кишечную секрецию и снижают абсорбцию:
– антигликозиды (препараты сены, крушины, ревеня);
– производные дифенилметана (фенолфталеин, бисакодилдильколакс, гликосульфат натрия-гутталакс) и касторовое масло.
Препараты с местнораздражающим действием могут использоваться у пожилых людей в виде свечей для стимуляции тонуса анального сфинктера и улучшения дефекации.
Все слабительные с секреторным действием (антрахиноны, производные дифенилметана, касторовое масло) взаимодействуют с эпителиальными структурами кишечника и вызывают активную секрецию жидкости в его просвет, одновременно уменьшая всасывание. Все эти средства вызывают кратковременную, а при длительном приеме – постоянную секреторную диарею, что приводит к излишней потере жидкости и электролитным нарушениям, прежде всего к гипокалиемии. Ионы калия наряду с прочими механизмами поддерживают тонус гладкой мускулатуры кишечника, поэтому снижение концентрации калия в крови неизбежно приводит к гладкомышечной реклаксации и усилению запора, если он вызван гипотонусом кишечной стенки. Нарушение жидкостного гомеостаза способствует развитию вторичного гиперальдостеронизма, что, в свою очередь, сопровождается потерей калия, и порочный круг замыкается. Это один из основных механизмов привыкания и усиления запоров при длительном использовании всех секреторных слабительных.
Второй механизм привыкания доказан для антрахинонов и дериватов дифенил-метана. Эти препараты, действуя на уровне нейронов подслизистого сплетения, вызывают образование оксида азота, который расслабляет гладкие мышцы и ингибирует перистальтику. При длительном применении развиваются дегенеративные изменения энтеральной системы. Предполагается, что слабительные этих групп оказывают также мутагенное действие и обладают генотоксичностью.
Таким образом, стимулирующие слабительные не рекомендуется применять длительно, а тем более постоянно, особенно пожилым больным, у которых кишечная гипотония и замедленный транзит являются основными механизмами запора.
Прокинетики. Из прокинетиков для лечения медленно-транзитного запора существует только один препарат – тримебутин (дебридат).
Тримебутин, действуя на энкефалинергическую систему кишечника, является регулятором его перистальтики. Обладая сродством к рецепторам возбуждения и подавления, оказывает стимулирующее действие при гипокинетических состояниях гладкой мускулатуры кишечника и спазмолитическое – при гиперкинетических. Препарат действует на всем протяжении желудочно-кишечного тракта, снижает давление сфинктера пищевода, способствует опорожнению желудка и усилению перистальтики кишечника, а также способствует ответной реакции гладкой мускулатуры толстой кишки на пищевые раздражители. Тримебутин восстанавливает нормальную физиологическую активность мускулатуры кишечника при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, связанных с нарушениями моторики.
Препарат тримебутин может быть полезен:
– при функциональных заболеваниях ЖКТ, проявляющихся, в частности, болями и коликами в брюшной полости, спазмами кишечника, метеоризмом и запором: по 1 – 2 таб. (100 – 200 мг) 3 раза в сутки;
– при гастродуоденальных заболеваниях (боли в животе, нарушения пищеварения, тошнота, рвота) – по 1 – 2 таб. (100 – 200 мг) 3 раза в сутки;
– при хроническом идиопатическом запоре, замедленном прохождении содержимого через толстую кишку. Через месяц терапии (тримебутин, 300 мг/cут перорально) объективно увеличивается число дефекаций, наступает облегчение симптомов, связанных с запором;
– при послеоперационной непроходимости у пациентов, перенесших операцию на брюшной полости (400 мг, внутривенно);
– при подготовке к рентгенологическому и эндоскопическому исследованиям ЖКТ.
Спазмолитики. Спазмолитические препараты показаны только у больных с доказанным гиперкинетическим спастическим механизмом запора, что в пожилом возрасте бывает редко.
Препараты, имеющие сродство к серотониновым рецепторам, еще не вошли в клиническую практику (тегасерод). Крометого, эти средства могут иметь существенные ограничения у пожилых больных из-за возможного кардиотропного действия.
Хотелось бы привлечь также внимание к двум наиболее распространенным и важным группам лекарственных препаратов – прои пребиотикам.
Пробиотики – это живые микроорганизмы и вещества микробного и иного происхождения, оказывающие при естественном способе введения благоприятные эффекты на физиологические функции, биохимические и поведенческие реакции организма через оптимизацию его микроэкологического статуса. Сегодня к ним принято относить препараты, содержащие живые культуры микроорганизмов.
Пробиотики могут содержать как монокультуру, так и комбинацию из нескольких видов микроорганизмов (симбиотики), а комбинацию пробиотика и пребиотика обозначают термином «синбиотик». В России наиболее известными бактериопрепаратами являются линекс (L. cidophilus, B. infantis v. liberorum и E. faecium), бифиформ (B. longum и E. faecium) и ламинолакт (E. faecium L-3).
Высокий уровень безопасности бактериопрепаратов на основе энтерококков обеспечивается как детальным изучением свойств конкретных штаммов, так и проведением дальнейшего контроля соответствия штаммов эталонным образцам.
Одним из преимуществ пробиотиков является возможность применения жизнеспособных бактерий на любом этапе терапии как инфекционных, так и неинфекционных болезней человека. Пробиотики способны обеспечить как «протезирование» (восполнение) утраченных функций при выраженном дефиците естественной нормофлоры, так и добавление/усиление «по требованию» тех функций и свойств, которые требуются на конкретном этапе лечения или реабилитации после перенесенного заболевания, – антагонистическая активность в отношении патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, витаминопродукция, ферментативная активность, иммуномодуляция и др. Пробиотики успешно применяются в сочетании с пребиотиками.
