Самуил Бронин - Малая психиатрия большого города (пособие для начинающего психиатра)
«Сосудистая» группа: периодические депрессии — набл. (120, 125, 127), циклотимия — набл. (148), протрагированные депрессии — набл. 162 и (132, 134, 136, 173).
Алкоголизм: периодические депрессии — (набл.34), циклотимия — (набл.38), протрагированные — набл. 167, 169, 170, 171, 172 и (48 и 49).
Ревматизм, или психиатрический «параревматизм»: периодические депрессии— набл. 182, 186, протрагированные — набл. 183, 185, 187.
Психогении: протрагированные депрессии: набл. 189, 197, 198, 199, 200, 201.
«Минимальные расстройства»: протрагированные депрессии — набл. 221–225.
Собственно тимопатии описаны ниже.
В эту сводку не попали гипертимии — всего 12 случаев: 4 при латентной шизофрении — набл. 22, 30, 31, 39, при «шизоэпилептоидии» — набл. 89, «собственно тимопатии» — набл. 150–153, алкоголизме — набл. 168, психогениях (как фон психогенных депрессий) — набл. 193, 196. Состояния типа конституциональных гипотимий обозреть практически невозможно: идентифицируемые в случаях изолированных тимопатических расстройств, они, входя составной частью в иные психопатологические образования и состояния, становятся феноменологически неотделимы от них и счету не поддаются. Столь же бессчетны и эпизодические, в частности, психогенные, депрессии, забывающиеся и имевшиеся в прошлом едва ли не у каждого обследованного.
Из найденных нами наиболее частыми были, таким образом, протрагированные субдепрессии — числом 31, или немногим менее половины всей аффективной патологии. Они были часты у латентных шизофреников, «осложненных шизоидов», шизоэпилептоидов и тимопатов с чертами ригидности, относились предпочтительно к юношескому и климактерическому периодам жизни и генетически были, по-видимому, отличны от периодического аффективного синдрома; у олигофренов затяжные субдепрессии выглядели как «скучная» пассивность и несообщительность. Вторыми по частоте были периодические эндоформные депрессии — 19 случаев: они были свойственны шизофреникам, манифестным и вялотекущим, и тимопатам с явными и стертыми формами маниакально-депрессивного психоза. Депрессивная патология явно превалировала над маниакальной: гипомания в составе биполярной циклотимии и гипертимии наличествовала всего у 16 лиц. Высок удельный вес депрессивных расстройств при алкоголизме: если считать все его случаи, включая симптоматические, — это треть всех лиц с алкоголизмом 2-й группы. Из соматических заболеваний в особом родстве с аффективными расстройствами стоят сосудистые заболевания, что известно, а также «психический ревматизм», или «параревматизм», что менее очевидно: состояние это вообще малоизученно и плохо диагностируется. Психогенные депрессии носили в нашем материале протрагированный характер, но здесь справедлива оговорка, сделанная по поводу выявляемое™ острых и хронических депрессий в целом. Впечатляет общая частота эндогенных аффективных расстройств, отмеченная у 60 лиц, или 14,5 % выборки: большая часть их нуждается в лечении, которого не получает.
Соотношения между полами: в группе периодической депрессии 7 мужчин и 18 женщин, циркулярного синдрома — 4 мужчин и 5 женщин, протрагированной депрессии — 18 мужчин и 25 женщин; всего 29 мужчин и 39 женщин. Разница между полами меньше обычно сообщаемой, но в собственно тимопатической группе (за вычетом другой психической патологии) она существенно выше: 4 мужчин против 19 женщин. Без этой группы различия между полами нивелируются: 27 мужчин против 33 женщин. Говоря иначе, в нашем материале аффективные расстройства у женщин относительно часто выступали в «чистом» виде, у мужчин же — в сопровождении сопутствующей «иноименной» личностной и процессуальной симптоматики.
Перейдем к рассмотрению еще не излагавшегося клинического материала.
1. Периодические депрессии
Они уже описывались среди больных шизофренной группы, где входили в структуру большого психоза или в вялое течение процесса. Ниже следуют случаи, традиционно относимые к собственно аффективной патологии.
Набл.120. Женщина 67 лет. Москвичка, русская. Отец — эгоцентричный, злопамятный, «взрывной»; после повышения в должности «переменился», ушел от семьи к другой женщине; в последние годы жизни (умер в 58 лет) пил запоями. Мать неграмотная, «в ущерб себе мягкосердная». Один из братьев похож на отца: холодный, «жадный», «не хочет ни с кем из родни знаться», «деспот» в своей семье.
Себя характеризует с детства скрытной, сдержанной, с повышенным чувством ответственности, что сама связывает с положением в семье: была среди многих детей старшей. Замужем с 18 лет, жила с мужем до 35 — пока тот не стал пить и не заболел психически: тогда разошлась с ним без всяких угрызений совести: «здраво» отнеслась к сложившейся ситуации, решила воспитывать детей в одиночку. В брак более не вступала, интимных связей, с ее слов, не было. Работала швеей, вступила в партию, была выдвинута на руководящий пост — подолгу задерживалась на фабрике, относилась к новым обязанностям с повышенной ответственностью.
С 44 лет приступы бронхиальной астмы — обычно после служебных неприятностей и «нервного перенапряжения». В течение года была на инвалидности 2-й группы, затем получила 3-ю, перешла в ателье, где работала до 50 лет; сильно сожалела о прежней должности и скучала по ней. После 50 приступы астмы участились, присоединилась стенокардия. Боли в сердце требовали стационирования, приступы же удушья сделались мягче и реже. Работала теперь временно, по нескольку месяцев в году. Сейчас на пенсии, ведет домашнее хозяйство. Была до недавних пор активна, но настроение в последние горы часто бывало сниженное, недовольное, не могла смириться с тем, что «осталась не удел».
Явно заболела психически около года назад, в возрасте 66 лет, осенью. Почувствовала тоску, беспокойство, страх, не могла найти себе места, проверяла свои действия (закрыла ли дверь, выключила ли газ), казалось, что в доме кто-то есть, ходит, стучит, слышала звонки в дверь, оклики по имени, боялась сойти с ума. Через 2 месяца страхи и «оклики» прошли, но настроение осталось сниженным, была не уверена в себе, испытывала предчувствие неких бед и неприятностей, обиду на жизнь, на то, что «дожила до такого состояния». Стала будто бы совсем другим человеком: «прежде была такая энергичная, а теперь всем в тягость», за нее «все делают». По вечерам чувствовала себя лучше, по утрам — особенно плохо. В самое последнее время настроение стало очень изменчивым: то не хочется ни с кем говорить, сидит без дела, винит себя, что «распустилась», — то более активна и разговорчива: «беру себя в руки». К врачам по поводу депрессии не обращалась, принимала при сильной тоске элениум, который «немного успокаивал».
При встрече малоподвижна, медлительна. Настроение, по ее словам, подавленное. О первых двух месяцах болезни со страхами и обманами слуха говорит подробно и доступно, считает, что тогда в самом деле была больна, к настоящему же состоянию относится без такого понимания, винит себя за то, что «не может взять себя в руки». Тяготится беспорядком в комнате: он словно обвинение в ее адрес. Выражение лица преимущественно скорбное, но мимика живая, выразительная, богатая оттенками. Ведет себя адекватно обстоятельствам и держится, несмотря на идеи самообвинения, с достоинством (В).
В этом случае, отнесенном к атипичному МДП, требуют своего объяснения явления параноидного спектра: страхи, чувство присутствия неизвестных — лиц в доме, оклики, звонки в дверь — для чистых депрессий не характерные. Мы отнесли его к случаям маниакально-депрессивного психоза, поскольку эти расстройства носили преходящий характер и к ним в момент обследования имелась полная критика: больная была доступна в их отношении, сохранна и достаточно синтонна. Поскольку это так, названные явления можно счесть второстепенными, преходящими, не определяющими сущность случая. И здесь, конечно, возможны разночтения, но, в любом случае, сомнения такого рода возникают лишь при альтернативной, «дихотомической» диагностической модели аффективных психозов: МДП или шизофрения. Поскольку четкой границы между обоими состояниями нет (это, кажется, единственная подобная «пара заболеваний», где наличие связующего континуума признано всеми или многими), то в «промежуточных» случаях приходится лишь констатировать «удельный вес» шизофренической и тимопатической патологии и, в соответствии с ним, относить случай предпочтительно к тому или другому диагностическому полюсу. Преморбидно наша больная холодновата, рациональна, с пониженным сексуальным влечением, она отдалена от людей, но без «странностей», без «инакости», без проблем общения шизоидов; она также гиперсоциальна, повышенно аккуратна и педантична, но без иных симптомов эпилептоидии, прежде всего — без расторможения влечений. Преморбидно ее можно отнести к шизотимно-эпилептотимным ригидным личностям с ананкастными чертами, которые согласуются с навязчивостями в ее депрессии. Эндогенный характер депрессии явствует из характерного течения приступа и из типичных суточных колебаний.
