Анна Неганова - Универсальный справочник практикующего врача
Главные показатели смерти мозга одинаковы в законодательствах большинства развитых стран, хотя имеются различия во второстепенных пунктах соответствующих инструкций.
При абсолютном установлении диагноза «смерть мозга» может быть принято решение о прекращении мер по поддержанию жизни.
Шок
Одним из наиболее тяжелых критических состояний является шок.
Шок — это собирательное понятие, им пользуются, когда хотят охарактеризовать экстремальное состояние, которое возникло в результате чрезвычайно сильного или длительного воздействия, из-за которого нарушились все важные функции организма (кровообращение, дыхание, работа мозга).
И все же главное здесь — состояние глубокого угнетения кровообращения. В результате кровоток становится недостаточным для нормального обеспечения тканей кислородом, их питания и очищения от продуктов обмена. Если развитие шока не прекращается самопроизвольно (что практически маловероятно) или не прерывается соответствующими лечебными мероприятиями, то наступает смерть. Чтобы этого не случилось, нужно как можно скорее нормализовать кровообращение в организме. В настоящее время в соответствии с причинами принято различать три категории шока: гиповолемический, нормоволемический, гиперволемический (кардиогенный).
Гиповолемический шок возникает при снижении ОЦК (объема циркулирующей крови) из-за кровотечения, при ожогах, потере солей организмом, различных формах обезвоживания и др. У здоровых людей снижение ОЦК на 25 % компенсируется перераспределением кровотока. Раннее замещение потерянного объема крови или плазмы надежно предупреждает развитие шока.
Симптомы. На ранних стадиях гиповолемического шока происходит возмещение кровопотери путем освобождения значительного объема крови из кожных, мышечных сосудов и подкожной жировой клетчатки в пользу сердечного, мозгового, почечного и печеночного кровотока. Кожа становится бледной и холодной, кровенаполнение шейных сосудов уменьшается. Если кровопотеря продолжается, то начинает ухудшаться также кровообращение почек, сердца, мозга и печени. На этой стадии шока наблюдаются жажда, снижение диуреза, повышение плотности мочи. Могут наблюдаться тахикардия (увеличение частоты сердечных сокращений), неустойчивость артериального давления, слабость, возбуждение, спутанность сознания, иногда даже потеря его. Постепенно снижается артериальное давление. Пульс учащается, становится слабым. Изменяется также характер дыхания, которое становится глубоким, учащенным.
Если кровотечение не прекращается и гиповолемия не устраняется срочными мерами, то могут наступить остановка сердца и смерть.
Лечение гиповолемического шока (основные этапы):
1) вводят в вену пластиковый катетер достаточного калибра, позволяющий осуществить быстрое введение лекарства;
2) вводят полиглюкин и реополиглюкин, занимающие важное место в лечении. Они довольно долго остаются в системе кровообращения и способны менять свойства крови: снижают вязкость крови и существенно улучшают периферическое кровообращение. Одно из важнейших свойств этих препаратов — поддерживать нормальный почечный кровоток;
3) начинают струйное или капельное (смотря по обстоятельствам) переливание 500 мл одногруппной, резус-совместимой крови, подогретой до 37 °C, после чего вливают 500 мл плазмы, протеина или альбумина;
4) вводят препараты, нормализующие кислотно-щелочное равновесие организма;
5) вводят большие количества (до 1 л) изотонического раствора хлорида натрия или раствора Рингера, оказывающие удовлетворительный эффект;
6) вместе с началом кровезамещения внутривенно вводят большую дозу гормонов (преднизолона — 1–1,5 г). Гормоны не только улучшают сократительную функцию сердечной мышцы, но и снимают спазм периферических сосудов;
7) применяют кислородотерапию, имеющую большое значение в лечении шока. При массивной кровопотере существенно страдает перенос кислорода. Недостаток кислорода в крови наряду со спазмом мелких сосудов является причиной кислородного голодания тканей при шоке.
Важно, чтобы выделение мочи соответствовало норме, оптимальный уровень — не менее 50–60 мл/ч. Малое количество отделяемой мочи при шоке отражает прежде всего недостаток крови в кровяном русле и прямо зависит от него; лишь при поздних стадиях шока оно возможно из-за повреждения ткани почек.
Кардиогенный шок
Причины. Возникает в результате снижения сердечного выброса и развития так называемого синдрома малого выброса. Недостаточный выброс крови сердцем бывает при остром инфаркте миокарда. Высока смертность от кардиогенного шока, доходит до 90 %.
Симптомы кардиогенного шока напоминают симптомы гиповолемического шока. Пульс обычно ускоренный и слабый, артериальное давление снижено, кожа влажная и холодная, дыхание учащено, мочеиспускание снижено.
Септический шок
Причины. Чаще всего септический шок развивается из-за возникновения острой инфекции, а именно сепсиса, при котором в кровь проникает очень много чужеродных белков (бактерий). Нарушается работа капилляров, в которых кровоток замедляется вплоть до полного прекращения. Сразу же за этим наступает кислородное голодание в тканях организма.
Симптомы. В первую фазу септического шока, получившей название «гипердинамический шок», происходит активация кровообращения, которая характеризуется увеличением сердечного выброса. В этот период умеренно повышается температура тела. Пульс частый, напряженный при нормальном артериальном давлении и удовлетворительном наполнении шейных вен. Нередко наблюдается некоторое учащение дыхания. Поскольку периферический кровоток в гипердинамическую фазу повышен, кожа остается теплой, иногда розовой, количество отделяемой мочи — нормальное.
Если шок продолжается, то жидкость из сосудов уходит в клетки, уменьшается объем внутри-сосудистой жидкости, как неизбежное следствие, развивается гиподинамическая фаза шока. С этого момента септический шок более сходен с гиповолемическим. В результате кожные покровы у больного становятся серыми, холодными и влажными, шейные вены спадаются, пульс учащенный, но слабый, артериальное давление снижается, диурез падает. Если немедленно не начать лечение септического шока, развивается кома, вскоре наступает смерть.
Успешное лечение описываемой формы шока бывает возможно, когда точно установлена причина его возникновения, определено место воспаления и тип возбудителя. Совершенно очевидно, что до устранения причины септического шока (до дренирования абсцессов, операций по поводу перитонита, панкреонекроза и др.), лечение может быть только поддерживающим и симптоматическим.
Нейрогенный шок
Причины. Обычно является следствием снижения сосудистого тонуса, которое, в свою очередь, развивается в результате нарушения иннервации сосудистой стенки. Этот вариант шока возникает в результате различных повреждений центральной нервной системы, наиболее часто — как результат травмы спинного мозга, может наблюдаться также у больных, подвергнутых высокой спинномозговой анестезии.
Симптомы. В ряде случаев могут иметь место тахикардия и гипотензия (сниженное артериальное давление), однако наиболее часто отмечаются достаточно редкий пульс и весьма умеренная гипотензия. Кожа, как правило, сухая и теплая, сознание сохранено, дыхательная функция не нарушена, шейные вены спавшиеся. В ряде случаев бывает вполне достаточно поднять обе нижние конечности выше тела больного, находящегося в горизонтальном положении, чтобы все симптомы нейрогенного шока были сняты. Наиболее эффективен этот прием при шоке, вызванном высокой спинномозговой анестезией. При нейрогенном шоке, вызванном травмой спинного мозга, как правило, возникает необходимость увеличить ОЦК внутривенным введением плазмозаменителя и препарата для поддержания сосудистого тонуса.
Травматический шок
Причины. Основными причинами возникновения этого шока являются боль, кровопотеря и последующее охлаждение. При синдроме длительного раздавливания и обширных повреждениях мягких тканей проникновение большого количество токсинов в кровь является одной из основных причин шока. Нарушения кровообращения при типичном травматическом шоке (за исключением ожогового, химического, электрического и холодового) связаны с перераспределением крови в организме: увеличивается наполнение кровью внутренних органов и сосудов мышц. Центральное кровообращение (мозга и сердца), так же как и периферическое, в этих условиях значительно страдает. В связи с кровопотерей и перемещением больших объемов крови на периферию уменьшается венозный возврат и, следовательно, сердечный выброс.
