Николай Воскресенский - Хирургия грыж брюшной стенки
Собственная фасция живота (fascia propria abdominis) покрывает наружную косую мышцу и апоневроз ее. Собственная фасция подходит к паховой связке и прикрепляется к ней; она является анатомическим препятствием для опускания паховой грыжи ниже паховой связки и также препятствует продвижению кверху бедренной грыжи. Хорошо выраженный листок собственной фасции у детей и женщин иногда принимается при операции за апоневроз наружной косой мышцы живота.
Кровоснабжение брюшной стенки обеспечивается сосудами поверхностной и глубокой систем. Каждая из них подразделяется на продольную и поперечную в связи с анатомическим направлением кровеносных сосудов. Поверхностная продольная система: a. epigastrica inferior, отходящая от бедренной артерии, и a. epigastrica superior super-ficialis, которая является ветвью a. thoracica interna[1]. Эти сосуды анастомозируют в окружности пупка. Поперечная поверхностная система кровоснабжения: rami perforantes (от 6 межреберных и 4 поясничных артерий), отходящих в сегментарном порядке сзади и кпереди, a. circumflexa ilium superficialis, направляющаяся параллельно паховой связке к spina ossis ilii anterior superior с обеих сторон. Глубокая система кровоснабжения брюшной стенки: продольная — a. epigastrica superior, являющаяся продолжением a. thoracica interna, — залегает позади прямой мышцы. Поперечная глубокая система — шесть нижних межреберных и 4 поясничные артерии — расположена между внутренней косой и поперечными мышцами. Венозный отток осуществляется по одноименным венам, обеспечивая связь между системами подмышечной и бедренной вен. Подкожные вены живота анастомозируют в области пупка с глубокими (vv. epigastricae superior et inferior).
Иннервация передней брюшной стенки (поверхностных ее слоев) обеспечивается шестью нижними межреберными нервами, которые проходят между внутренней косой и поперечной мышцами. Кожные ветви распределяются на боковые и передние, причем первые проходят над косыми, а вторые — над прямыми мышцами живота. В нижнем отделе брюшной стенки иннервация обеспечивается подвздошно-подчревным нервом (п. iliohypo-gastricus) и подвздошно-паховым нервом (п. ilioinguinalis). Лимфатическая система передней брюшной стенки состоит из поверхностных и глубоких лимфатических сосудов; поверхностные сосуды верхнего отдела брюшной стенки впадают в подмышечные лимфатические узлы, нижнего отдела — в паховые узлы.
При операциях по поводу грыж брюшной стенки различных локализаций хирург учитывает расположение кровеносных сосудов и нервов для полноценного анатомического доступа, выкраивания мышечно-апоневротических лоскутов для пластики с целью наименьшей травмы их, для обеспечения наилучшего заживления и профилактики рецидивов.
Мышечный массив передней стенки живота слагается из трех слоев. В каждой половине брюшной стенки имеются три широкие мышцы (m. obliquus abdominis externus et interims, т. transversus) и одна прямая мышца, которые определяют равновесие брюшной стенки, устойчивость ее к внутрибрюшному давлению. Эти мышцы связаны апоневротическими и фасциальными элементами, поддерживающими анатомическую связь обеих сторон.
Наружная косая мышца (m. obliquus externus) покрыта собственной фасцией живота. Нижний край апоневроза наружной косой мышцы образует паховую связку, располагающуюся между передней верхней остью подвздошной кости и лонным бугорком. Апоневроз наружной косой мышцы переходит на прямую мышцу, образуя переднюю стенку ее влагалища. Необходимо отметить, что волокна апоневроза наружной косой мышцы по белой линии взаимно перекрещиваются с волокнами противоположной стороны. Анатомическая связь, весьма важная для укрепления паховой области, расположенной в непосредственной близости к бедренному треугольнику, осуществляется продолжением сухожильных волокон апоневроза для образования двух связок — лакунарной (lig. lacunare s. Gimbernati) и завороченной связки (lig. reflexum), которые одновременно вплетаются и в переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота. Эти целесообразные анатомические связи учитываются при операциях паховых и бедренных грыж.
Волокна апоневроза наружной косой мышцы у лонного бугорка образуют две ножки поверхностного пахового кольца (eras mediate et laterale), через щели в которых проходит кожная ветвь подвздошно-подчревного нерва и конечные ветви подвздошно-пахового нерва, снабжающие кожу в области поверхностного пахового кольца и лобка.
Внутренняя косая мышца отделяется от наружной косой мышцы первой фасциальной межмышечной пластинкой. Эта мышца является наиболее развитой из мышц брюшной стенки. Нижние пучки ее направлены книзу и кнутри, располагаясь параллельно паховой связке.
От внутренней косой и поперечной мышц отходят пучки, формирующие мускул, поднимающий яичко (m. cremaster), переходящий на семенной канатик в виде fascia cremasterica. В состав мышцы, поднимающей яичко, входят и волокна поперечной мышцы. Фасция поперечной мышцы живота как анатомический слой отделяет внутреннюю косую мышцу от поперечной. По передней поверхности поперечной мышцы располагаются nn. intercostales (VII—XII), п. iliohypogastricus, n. ilioinguinalis, иннервирующие боковую и переднюю стенки живота и проходящие далее во влагалище прямой мышцы и толщу мышцы. Указанное расположение нервных стволов на передней брюшной стенке дает возможность эффективного обезболивания половины передней брюшной стенки, что особенно важно при обширных операциях по поводу рецидивных и послеоперационных грыж.
К задней поверхности поперечной мышцы прилегает поперечная фасция (fascia transversalis). Анатомическая плотность этой фасции и толщина ее увеличиваются ближе к паховой связке и к наружному краю прямой мышцы. Поперечная фасция соединяется с апоневротическим растяжением внутренней косой и поперечной мышц, взаимно сплетаясь с ними волокнами. Значение этой взаимной связи-поддержки для нормальных соотношений соответствующей области велико. Эти данные учитываются хирургами при проведении операции на анатомо-физиологической основе с использованием всех возможностей для нормализации вновь создаваемых укрепляющих анатомических слоев.
Поперечная фасция является частью внутрибрюшной фасции (fascia endoabdominalis), в которой выделяются отдельные участки, определяющие анатомическую близость этой фасции к различным областям брюшной стенки (пупочная фасция, прямая фасция), в области прямых мышц (подвздошная фасция). За поперечной фасцией располагается предбрюшинная клетчатка, предбрюшинный жировой слой (stratum adiposum praeperitonealis), который отделяет поперечную фасцию от брюшины. При операции по поводу грыжи брюшной стенки грыжевой мешок выпячивает на себе поперечную фасцию с предбрюшинным жировым слоем. Эти жировые отложения лучше выражены в нижней половине живота и переходят в забрюшинную клетчатку, с которой хирург встречается при паховых, бедренных и мочепузырных грыжах.
При операциях по поводу грыж брюшной стенки в нижней половине живота поперечная фасция может быть отделена как спой, в верхней же половине брюшной стенки предбрюшинный жировой слой развит слабо и брюшина отделяется от поперечной фасции с трудом. Трудности в отделении фасции встречаются у глубокого (внутреннего) пахового кольца и в пупочной области.
Прямые мышцы живота (рис. 2). Передняя стенка влагалища прямой мышцы живота (vagina m. recti abdominis) образована в верхних двух третях апоневрозом наружной и внутренней косых мышц, в нижней трети — апоневрозами всех трех мышц (наружной косой, внутренней косой и поперечной). Задняя стенка влагалища прямой мышцы в верхних двух третях образована листками апоневроза внутренней косой и поперечной мышц. В нижней трети прямая мышца прилежит к поперечной фасции и брюшине, которые разделяются предбрюшинным жировым слоем.
Рис. 2. Мыщцы живота (но В. П. Воробьеву и Р. Д. Синельникову).
1—vagina m. recti abdominis (передняястенка); 2 — m.rectus abdominis; 3 — inscriptio tendinea; i — m. obliquus abdominis internus; 5 — m. obliquus abdominis externus; 6 — m. pyramida-lis; 7—fascia transversalis; 8—linea semicircularis (Douglasi); 9 — linea semilunaris (Spigeli); 10 — m. transversus abdominis; 11 — linea alba abdominis.
Сухожильные перемычки (intersectiones tendineae, — PNA[2]) в количестве 3—4 спаяны с передней стенкой влагалища, проникают в толщу мышцы, не срастаясь с задней стенкой влагалища в верхних двух третях и с поперечной фасцией в нижней трети. Две перемычки располагаются выше пупка, одна — на уровне пупка и четвертая (непостоянная) — ниже пупка. В связи с наличием сухожильных перемычек между передней стенкой влагалища и прямой мышцей имеются пространства — щели, которые разделяют влагалище на отдельные сегменты, что затрудняет выделение передней поверхности прямой мышцы при операции. По задней же поверхности прямая мышца может быть отслоена по всему своему протяжению.
Кровоснабжение прямой мышцы обеспечивается двумя артериями (a. epigastrica superior и a. epigastrica inferior), которые имеют продольное направление. Дополнительное питание обеспечивают поперечно расположенные межреберные артерии. Межреберные нервы иннервируют прямые мышцы, входя в них со стороны задней поверхности у латерального края.
