Владимир Качесов - Основы интенсивной реабилитации. Травма позвоночника и спинного мозга
В клинической практике, оценивая функцию поперечно-полосатой мускулатуры, чаще всего ориентируются на изменение ее линейных размеров, то есть на изменение расстояния между двумя точками фиксации какой-либо мышцы. При сокращении и расслаблении изменение расстояния происходит по осям, соответствующим трем плоскостям ОХ, ОУ, OZ[1].
Отсутствие изменений может объясняться:
1) недостаточной чувствительностью прибора, и в таком случае речь идет не об отсутствии функции, а о резком уменьшении ее параметров;
2) противодействием мышц-антагонистов, которое приводит к тому, что линейные размеры исследуемой мышцы остаются неизменными — отсюда следует ошибочное заключение об отсутствии функции (4). Основные изменения функций согласуются с вышеприведенным определением и подчеркивают связь с морфологическими структурными единицами (11).
Если понятия гипофункции и гиперфункции не вызывают вопросов у клиницистов, то понятие «видоизмененная функция» трактуется по-разному. В контексте данной главы видоизменение функции может быть двух видов.
1 Дистрофические изменения в клетках специализированной ткани. В этом случае утрачивается способность синтезировать специфические субстраты, и ткань по своим свойствам становится более похожа на соединительную. Понижается активность метаболизма, замедляется потребление кислорода. Реабилитологам известны различные дистрофические изменения у хронически спинальных больных. Важно понять, что этот процесс обратим и что компетентный врач способен восстановить дистрофически измененные структуры.
2. Метаплазия — доброкачественное или злокачественное изменение функции, что подразумевает синтез нетипичных специфических продуктов и морфологические изменения ткани (9,11). При этом метаболизм в тканях повышен (21). При реабилитации спинальных больных иногда возникает необходимость выяснить, чем вызвано изменение функции: дистрофией или метаплазией, и от этого будет зависеть прогноз реабилитации.
Под восстановлением функции следует понимать увеличение количественных характеристик специфических субстратов и восстановление возможности их последующих периодических конформационных изменений (то есть изменений по осям OX, OY, OZ) с определенными частотой и амплитудой (3,4,6,13,18).
Как определить, жизнеспособна ли структура? Имеются ли в ней признаки жизни? От правильного толкования этих понятий зависит тактика врачей, судьба пациента, особенно когда речь идёт о восстановлении функции органов или их возможной ампутации.
ЖИЗНЕСПОСОБНОСТЬ. ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТЬ. ЖИЗНЬ. СМЕРТЬ. ОБРАТИМЫЕ И НЕОБРАТИМЫЕ ПРОЦЕССЫ. РЕГЕНЕРАЦИЯ
Однократное проявление специфической функции клетки, то есть однократное сокращение, однократное выделение секрета, — это еще не признак жизнеспособности и жизнедеятельности (13). Например, У трупа можно вызвать одиночные сокращения мышечных групп и внутренних органов, воздействуя на них электрическим разрядом, но это не значит, что ткань (орган) функционирует. Следовательно, Жизнеспособность — это способность к многократному периодическому проявлению своей специфической функции. А жизнедеятельность — это многогранное проявление специфической функции. Например, ритмические сокращения сердечной мышцы изолированного сердца свидетельствуют о высокой жизнеспособности этого органа и его возможности проявлять жизнедеятельность путем синтеза и распада большого количества актин-миозиновых комплексов и выделения (секреции) продуктов метаболизма.
ДНК является носителем генетической информации, на основе которой формируются специфические белки, определяющие специализацию клетки — ее специфическую функцию (5,11,13). Понятие жизнь можно сформулировать так: «Жизнь — это способ передачи генетической информации во времени и защита ее в пространстве белками, синтезируемыми на базе этой генетической информации». Это определение не противоречит ни одному из данных ранее определений жизни (16). В случае сохранения генетического аппарата клеточных структур всегда имеется возможность восстановления функции ткани, органа, и только от компетентности врача зависит, сможет ли он воспользоваться этой возможностью для восстановления утраченной функции.
Исходя из изложенного, можно дать определение понятия необратимого состояния — биологической смерти: «Биологическая смерть — это всегда деструктуризация генетического аппарата».
ОБРАТИМОСТЬ ДИСТРОФИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ
Если нет повреждения клеточного ядра, то следует говорить о снижении функции или ее видоизменении, в данном случае о дистрофии, а не о потере жизнеспособности. Дистрофия — состояние обратимое, как бы далеко процесс ни зашел. Например, узники концлагерей, бывшие в состоянии крайней дистрофии всех органов и тканей, при нормальном уходе, питании и реабилитации восстановили нарушенные функции организма, некоторые живы до сих пор и проявляют активную жизнедеятельность. Для восстановления функции у них было сохранено главное — генетический аппарат в клетках тканей, который постепенно стал производить специфические белки в ответ на изменившиеся факторы внешней среды — адекватное питание и уход.
Всеобщий закон биологии Бауэра об отличии живого и неживого гласит: «Живая система никогда не находится в равновесии и все время совершает за счет своей свободной энергии работу против равновесия, устанавливающегося при данных внешних условиях» (13). Известно, что процессы распада и синтеза в живой клетке идут параллельно. Эти процессы являются процессами с отрицательной энтропией, так как они противодействуют увеличению энтропии[2], связанной с распадом структур. Прекращение этих процессов означает потерю структурности, смерть. Труп переходит в состояние термодинамического равновесия, характеризующегося возрастанием энтропии на органном, тканевом и клеточном уровнях (1,3,13).
Говорить о необратимости процессов можно только в том случае, если поражен генетический аппарат клетки (пикнолиз) или всей ткани (некроз) и эта клетка, ткань, орган не могут синтезировать белки, проявлять свою специфическую функцию, то есть совершать работу, направленную на противодействие разрушающему действию факторов внешней среды (13).
ОБРАТИМОСТЬ РУБЦОВЫХ ИЗМЕНЕНИЙ. РЕГЕНЕРАЦИЯ
Если вопрос об обратимости дистрофических изменений после приведенного примера с узниками концлагерей можно считать решенным, то остается вопрос об обратимости рубцовых изменений тканей, называемых в клинике органическими.
Рубцовая ткань — это разрастание соединительной ткани на месте дефекта специализированной ткани. Соединительная ткань отличается от других видов тканей низкими показателями внутренней энергии и малым поглощением кислорода (9,12,13,14). Так как соединительная ткань рубца характеризуется синтезом коллагена и эластина, то, в соответствии с данным выше определением функции, мы имеем видоизмененную функцию там, где должна быть специфическая функция (9,11).
Согласно теории П. К. Анохина (2,19), любая функция проявляется в ответ на изменение факторов внешней среды и носит защитный (приспособительный) характер. Это определяет ее целесообразность и характеризуется процессом синтеза и распада специфического органического субстрата (см. выше определение функции). Появление рубца — защитная реакция в ответ на травматическое повреждение, сопровождающееся затем длительным нарушением кровообращения и лимфообращения в области повреждения (1,9). Наличие ядра, содержащего 23 пары хромосом, одинаковых для всех видов клеток, изначально создает теоретические предпосылки возможности восстановления специфической функции на месте рубцовых изменений. Борьба с рубцовыми изменениями и поиск способов воздействия, приводящего к закономерному регрессу рубца, до сих пор являются одной из актуальных проблем. Пример, приведенный, ниже, подтверждает закономерность перехода рубцовых тканей в специализированные при механических способах воздействия (без применения фармакологических средств и электроаппаратуры).
У пациента К., 40 лет, в результате травмы циркулярной пилой были повреждены мягкие ткани лица до надкостницы. В результате развился большой деформирующий рубец, частичный паралич мускулатуры правой половины лица, нарушилась способность зажмуривать правый глаз. На месте эпидермиса, дермы, мимической мускулатуры развилась соединительная ткань, составляющая основу рубца, то есть видоизменилась специфическая функция этих тканей. Устранить рубец при помощи операции пациенту отказались из-за наличия противопоказаний. Через год после травмы пациент обратился к нам и ему неинструментальными методами был ликвидирован рубец. У пациента была восстановлена симметричная мимика, чувствительность и способность зажмуривать правый глаз (фото 1.1,1.2).
