Ю. Кузнецова - Факультетская терапия: конспект лекций
Лабораторные критерии: высокая активность трансминаз (АСТ, АЛТ), резко увеличено содержание аммиака. План обследования.
1. Общий анализ крови, мочи.
2. Биохимическое исследование крови (аммиак, триптофак; метонин, тирозин, фенол, фенилаланин, протеинограмма, холестерин, билирубин, щелочная фосфотаза, активность трансминаз (АЛТ, АСТ) фибриноген, протромбин).
3. УЗИ печени.
4. Радионуклидные исследования.
5. Определение печеночного клиренса, массы функционирующей паренхимы печени (бромсульфаленновая проба, компьютерная гаммаграфия).
6. Гистологическое исследование биоптата печени.
Дифференциальный диагноз
Проводят с коматозными состояниями другого генеза: при сахарном диабете (гиперглиническая и гиноглиническая комы), уремии, тяжелом поражении сердца и мозга.
Лечение
Принципы лечения следующие.
1. Резкое ограничение белка, исключение его из рациона.
2. Регулярное промывание кишечника (раствор для кишечного диализа, марганца, 2 %-ной соды).
3. Антибиотики (канамицин, биомизин) внутрь (в клизмах, через зонд) для подавления кишечной микрофлоры.
4. Гамма-аминокапроновая кислота, витамины К, С, генопапит кальция – при геморрагическом синдроме.
5. 5 – 10 %-ный раствор глюкозы (внутривенно, энтерально), 0,1–0,3 %-ный раствор хлорида калия в сочетании с введением низкомолекулярных кровезаменителей (гемодез, неокомпенсан). Общий объем жидкости – не более 2-х л.
6. Контроль диуреза, при задержке жидкости – спиронолак-тон.
7. Коррекция ацидоза (каждые 2 ч в/в 4 %-ный раствор бикарбоната натрия в сочетании с в/м и в/в введением кокарбоксилазы).
8. Витаминотерапия.
9. Кислород через маску или носовой зонд.
10. Кардиотоники.
11. Седативные средства, выводящиеся почками (галоперидол, бутирофенн, дроперидол, натрий оксибутират).
12. L-глутамин для обезвреживания аммиака.
13. Коферменты – коэнзим А.
14. Антипротезные препараты (трасимон, контрипал, гордокс).
15. Предшественники катехоламинов – L – ДОФА.
16. Глюкокортикоиды.
17. Внутрипортальная инфузия лекарственных веществ.
18. Плазмоферез, перитониальный диализ, экстракорпорально подключения гомо– и гетеропечени, гемосорбулия.
19. Колэктомия (выключение толстой кишки).
20. Дренирование грудного лимфатического протока.
21. Трансплантация печени.
2. Портальная гипертензия
Портальная гипертензия – состояние, которое характеризуется повышением давления в системе воротной вены. Существует 3 вида портальной гипертензии:
1) надпочечная форма – развивается в результате полной или частичной блокады печеночных вен, что приводит к развитию синдрома или болезни Бадда – Киари: чаще формируется у женщин в результате длительного применения оральных контрацептивов, после септических абортов, у мужчин которые страдают эритремией;
2) внутрипеченочная форма развивается в результате сужения венозного русла в печени, преимущественно в зоне синусоидов; так, для наиболее частой причины этой формы гипертензии – цирроза печени – характерна постсинусоидальная блокада;
3) подпеченочная форма возникает вследствие полной или частичной блокады воротной вены и ее крупных ветвей (селезеночная вена и др.), более частая причина развития этой формы синусовой блокады – тяжелое поражение поджелудочной железы (возможно, при кардиоците или формировании кисты). Надпочечная форма портальной гипертензии встречается в 2–5 % случаев, внутрипеченочная – в 80–85 %, подпеченочная в 10 %. Часто встречаются смешанные формы портальной гипертензии. Клиническая картина: наиболее часто при портальной гипертензии появляется варикозное расширение вен пищевода и желудка (диагностируется эндоскопическим или рентгенологическим способом), спленомегалия (диагностируется при пальпации, перкуссии, УЗИ, сцинтиграфии). Возможно развитие асцита. Диагностируется при помощи УЗИ и компьютерной томографии. Из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка возможно пищеводно-желудочное кровотечение. В этих случаях необходимо ангиографическое исследование, венокаваграфия.
Основные гепатологические синдромы: при обследовании больного, имеющего заболевание печени, вместе с нозологическим и этнологическим диагнозом нужно установить:
1) активность патологического процесса в печени;
2) степень и характер печеночной недостаточности;
3) выраженность и характер портальной гипертензии.
Эти показатели имеют решающее влияние на прогноз и характер лечения.
Лекция № 8
Хронические расстройства питания. Витаминная недостаточность
1. Хроничские расстройства питания
Хронические расстройства питания (дистрофии) развиваются у пациентов с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, при нарушении всасывания питательных веществ, после тяжелых и продолжительных инфекционных заболеваний, при эндокринной патологии. Характеризуются нарушением усвоения питательных веществ тканями организма. Различают дистрофии: с дефицитом массы тела – гипотрофию; с массой тела, соответствующей росту – паратрофию; с избыточной массой тела – ожирение.
Классификация следующая.
1. Тип дистрофии (по соотношению массы и длины тела): гипотрофия (отставание массы тела от роста); гипостатура (отставание в массе и в росте); паратрофия:
1) с преобладанием массы тела над ростом;
2) с равномерно избыточной массой и ростом;
3) с нормальными массой тела и ростом.
2. Степень тяжести – I, II, III.
3. Период: начальный, прогрессирование, стабилизация, реконвалесценция.
4. Происхождение: пренатальное, постнатальное, пренатально-постнатальное.
5. Этиология:
1) экзогенная:
а) алиментарная: несбалансированное питание;
б) инфекционная;
в) токсическая;
г) нарушение режима и другие неблагоприятные факторы;
д) смешанная;
2) эндогенная:
а) пороки развития;
б) эндокринные и неэндокринные расстройства;
в) первичные (наследственные или врожденные) энзимо-патии.
Гипотрофия
Гипотрофия – это хроническое расстройство питания с дефицитом массы тела, развивающееся под влиянием разнообразных факторов.
Критерии диагностики.
Клинические:
1) толщина подкожно-жирового слоя при гипотрофии I степени – истощение на всех участках тела, кроме лица; при II степени – исчезновение на животе, иногда на груди, но сохранение истонченного слоя на конечностях; при III степени – отсутствие всюду;
2) оценка изменения массы тела и роста – массо-ростовой коэффициент;
3) изменение массы тела: при гипотрофии I степени – ниже нормы на 10–20 %, при II степени – на 20–30 % ниже средних значений у людей такого же роста, при III степени – снижение на 30 % и более (по отношению к росту);
4) проявление гиповитаминозов С, А, группы В на коже и слизистых оболочках;
5) развитие очагов инфекции (пневмония, пиелонефрит, отит и др.) с малосимптомным течением;
6) снижение аппетита и толерантности к пище, расстройства деятельности кишечника: мучнистый стул (при избыточном употреблении в пищу углеводов) – жидкий, желто-зеленого цвета со слизью; белковый стул (при избытке в рационе белковых продуктов) – необильный, плотный, серо-гнилостного цвета, с гнилостным запахом, при учащении зеленого цвета и с примесью слизи; голодный стул – скудный, сухой, обесцвеченный, с гнилостным запахом, быстро переходящий в диспептический.
Лабораторные показатели:
1) гипопротеинемия (в связи с недостаточным поступлением белков с пищей, гипохолестеринемия, дисглобулинемия (повышение α1-глобулинов), снижение альбуминно-глобулинового коэффициента;
2) дисбиоз кишечника (протей и ассоциации различных микроорганизмов);
3) нарушение мембранного пищеварения (замедление гидролиза и всасывание крахмала, мальтозы);
4) развитие метаболического ацидоза (повышение содержания молочной кислоты и пирувата сыворотки крови);
5) снижение иммунологической активности организма (иммуноглобулинов А, М, титра антител, фагоцитоза, лизоцима).
Дифференциальный диагноз
Гипотрофии дифференцируют от всех заболеваний, которые могут осложняться хроническими расстройствами питания. Гипостатуру дифференцируют от нанизма и конституциональной гипосомии. Основным критерием диагностики гипотрофии и степени является толщина подкожно-жирового слоя.
Лечение
Принципы лечения следующие.
1. Обеспечение правильного режима питания.
2. Диетолечение под контролем кривой массы тела, количества выпитой жидкости и пищи за сутки, частоты стула, характера стула и наличия патологических примесей.
3. Ферментные препараты (панкреатин, панзинорм, фестал).
4. Витаминотерапия (группа В, С, РР, А, Е).
5. Анаболические гормоны (нерабол, систандростендион).
6. Биопрепараты (лактобактерин, бифидумбактерин, бакти-субтил).
