Ольга Жидкова - Травматология и ортопедия: конспект лекций
При легких формах заболевания рекомендуется ношение реклинирующего спинодержателя для исправления кифоза.
Частичные клиновидные остеохондропатии суставных поверхностей
Отсекающий остеохондроз, или болезнь Кенига, выражается в асептическом некрозе и отделении клиновидного участка головки или суставного эпифиза медиального мыщелка бедра. Заболевание наблюдается у детей и у взрослых.
Типичная локализация заболевания – коленный сустав, но могут поражаться и другие (локтевой, реже – плечевой, тазобедренный, голеностопный).
Клиника. Отделившийся костно-хрящевой кусочек эпифиза выпадает в полость сустава, где свободно перемещается, а при ущемлении – блокирует сустав.
Возникает острейшая боль в суставе, от которой больной избавляется самостоятельно, осторожно сгибая и разгибая бедро или голень.
Клиника болезни Кенига до ущемления выражается в болях в суставе во время ходьбы; при пальпации медиального мыщелка бедра определяется локальная болезненная точка. После блокады в суставе появляется выпот.
В клиническом течении определяются две стадии.
I cтадия – хронический артрозо-артрит – протекает в течение 1–1,5 лет. Медленно идет отграничение очага, затем он держится еще не поврежденным хрящом на своем месте.
II стадия – стадия «внутрисуставных мышей». Возникает ущемление внутрисуставного тела, сопровождающееся блокадой сустава и сильной болью. Хрящ медленно меняет свою структуру и под действием небольшой травмы разрушается.
Рентгенологическая картина очень характерна. Первоначально определяется небольшое овальное разрежение в медиальном мыщелке.
После отторжения секвестра в мыщелке виден небольшой и неглубокий дефект – «ниша», а в полости сустава – бобовидный секвестр, называемый суставной мышью.
Размеры ниши и внутрисуставного тела могут не соответствовать друг другу. Суставное свободное тело ведет к хроническому раздражению сустава и является причиной вторичных обезображивающих явлений.
Лечение. В I стадии заболевания операция технически сложна. Пораженное место может быть малозаметным, хрящ остается живым и имеет обычный вид, что затрудняет локализацию и удаление очага. Во II стадии операция заключается в удалении внутрисуставных тел «суставной мыши».
2. Опухоли костей
Опухоли опорно-двигательного аппарата – один из важных и трудных в диагностическом и лечебном плане разделов клинической онкологии и ортопедии. Чаще всего опухоли костей поражают детей и лиц молодого возраста.
Первое место по частоте занимает миелома, второе – остеогенная саркома, третье – первичная хондросаркома, затем – другие опухоли скелета.
Классификация опухолей костей
Кость обладает многотканевой структурой, и в ней могут развиваться различные по своему гистогенезу опухоли.
В практической работе имеют значение клинические классификации, позволяющие выделять стадии и формы доброкачественных и злокачественных опухолей, что помогает в определении показаний к операции и в какой-то степени позволяет прогнозировать течение заболевания.
Классификация опухолей костей по В. Я. Шлапоберскому выделяет первичные и вторичные опухоли костей, в свою очередь, они подразделяются на доброкачественные и злокачественные.
По морфологическим характеристикам первичные опухоли костей могут быть из костной ткани, хрящевой ткани, ретикулоэндотелиальной ткани, соединительной ткани, сосудистой ткани и редко встречающиеся опухоли костей – из нервной, жировой ткани, ткани хорды, эпителиальной ткани, а также одонтогенные опухоли.
Вторичные опухоли костей подразделяются на метастатические опухоли, прорастающие в кость из окружающих тканей; злокачественные опухоли, развивающиеся из пограничных с опухолями процессов (фиброзная дисплазия, болезнь Педжета, болезнь Оллье, костно-хрящевые экзостозы и т. д.).
Общие принципы диагностики
Для диагностики необходимы дополнительные методы: рентгенологические – компьютерная томография, ангиография, радиоизотопная диагностика (сцинтиграфия), магнитно-резонансная томография, лабораторные исследования и др.
Клиника
Симптомокомплекс костных опухолей складывается из трех кардинальных признаков:
1) болей в пораженном отделе скелета;
2) пальпируемой опухоли;
3) нарушения функции конечности.
Развитие симптомов зависит от нозологической формы опухоли, характера ее роста, локализации, местного распространения процесса. При быстро растущих саркомах опухоль может выявляться достаточно рано, может наступить патологический перелом.
При доброкачественных опухолях костей, параостальной саркоме, высокодифференцированной хондросаркоме клинические признаки развиваются медленно, иногда в течение нескольких лет.
Нередко больные связывают начало заболевания с травмой. Если боль, припухлость и нарушение функции беспокоят больного длительный период после травмы или после исчезновения возобновляются после длительного «светлого» промежутка, это должно насторожить врача в отношении возможного онкологического заболевания кости.
Боли – один из основных симптомов злокачественных опухолей костей. В начале заболевания они носят неопределенный характер, постепенно усиливаются и становятся все более и более интенсивными, не уменьшаются при использовании иммобилизации и в покое.
Наиболее интенсивные боли характерны для саркомы Юинга, низкодифференцированной хондросаркомы и остеогенной саркомы, из доброкачественных опухолей выраженным болевым синдромом сопровождается остеоид-остеома.
При поражении костей таза и позвоночника нередко локализация болей не соответствует топографии процесса.
Опухоль, определяемая при пальпации, свидетельствует о далеко зашедшем процессе.
Чем медленнее растет опухоль, тем больший промежуток времени проходит между появлением болей и возникновением пальпируемого образования.
Нарушения функции обусловлены анатомическим расположением новообразования. Возникновение опухоли вблизи крупных суставов нередко приводит к развитию контрактур, ограничение движений из-за резкого болевого синдрома приводит к атрофии мышц, сдавление опухолевыми массами сосудисто-нервных пучков, а при опухолях позвоночника – и спинного мозга может приводить к выраженным неврологическим и трофическим расстройствам.
Первичные злокачественные новообразования костей чаще локализуются в зоне коленного сустава (остеогенная саркома, параостальная саркома), диафизарное поражение наблюдается при саркоме Юинга, а в костях таза часто локализуется хондросаркома.
Диагностика
Рентгенологический метод является важнейшей составной частью комплексного обследования и включает рентгенографию костей и органов грудной клетки, томографию (в том числе компьютерную), ангиографию. Рентгеносемиотика зависит от нозологической формы опухоли, темпов роста, анатомической области.
Наиболее часто определяются очаги деструкции с характерным лизисом, признаки патологического костеобразования, различные виды периостальных реакций (например, характерный для остеогенной саркомы «козырек» Кодмена или «луковичный» периостит при саркоме Юинга).
Рентгенологическое определение очага опухоли в костной ткани возможно при уменьшении содержания кальция на 30 % и более.
Морфологический метод. Для определения тактики лечения необходимо знать морфологическую форму опухоли, стадию заболевания и распространенность опухолевого процесса.
Материал для гистологического исследования опухоли можно получить с использованием инвазивных методов диагностики – биопсии.
К закрытым методам относится пункционная биопсия для получения материала для цитологического исследования из труднодоступных зон.
Открытая биопсия (или ножевая) дает наиболее высокий процент правильных диагнозов. Отрицательными моментами являются необходимость выполнять хирургический доступ для получения материала, а также большая травматизация опухоли, чем при закрытой биопсии.
Снижению процента ошибочных диагнозов способствует метод иммуногистохимии с использованием специальных маркеров.
Радионуклидный метод. Остеотропные радионуклидные препараты используются для диагностики распространенности опухолевого процесса, выявления очагов нарушения минерального обмена в скелете человека, которые могут не быть установлены при обычном рентгеновском исследовании.
Лабораторные методы имеют вспомогательное значение. Так, изучение белков методом сывороточного электрофореза и определение альбумин-глобулинового коэффициента, белка Бенс-Джонса являются достоверными методами для миеломной болезни.
