Ольга Елисеева - Энциклопедия нераспознанных диагнозов. Современные методы диагностики и лечения. Том 1
• Слабый зуд – больной акцентирует на нем внимание только после вопроса врача.
• Умеренный – больной сам отмечает наличие зуда, но он не препятствует сну больного.
• Сильный – больной длительное время не может заснуть и просыпается ночью.
Интенсивность зуда увеличивается по мере продолжительности заболевания. Зависимости между интенсивностью зуда и степенью распространения высыпаний не установлено. Нередко при ограниченном процессе больные жалуются на мучительный зуд, вызывающий бессонницу, тогда как при распространенном процессе он может быть умеренным и даже слабым. Усиление зуда в ночное время объясняют наличием суточного ритма активности клещей и увеличением ее в ночные часы.
Чесоточный ход издавна считается основным диагностическим признаком чесотки, отличающим ее от других зудящих дерматозов. Ход, прокладываемый самкой в эпидермисе (коже), является местом, где воспроизводится популяция возбудителя, и служит постоянным источником личинок, обсеменяющих больного и вызывающих появление характерных для чесотки папул и везикул (вздутий на коже).
Наиболее типичны ходы, имеющие вид слегка возвышающейся над кожей линии белого или грязно-серого цвета; прямые или изогнутые ходы длиной от 1 мм до нескольких сантиметров. Самка выявляется на слепом конце хода в виде темной точки, просвечивающей сквозь роговой слой эпидермиса. Лишь иногда здесь есть небольшой пузырек. Такие ходы расположены на кистях, запястьях, стопах, локтях, животе.
Иногда ходы пролегают в покрышках пузырьков, пузырей, пустул. Длинные ходы после вскрытия пузырька на слепом конце внешне напоминают перегонную колбу.
У взрослых на туловище и половых органах, а у детей на любом участке кожного покрова ходы имеют вид продолговатых валиков, в местах давления одежды и на седалищных буграх – крупных узлов. Чаще последний тип ходов обнаруживается в области передних подмышечных складок, на сосках, пупке, бедрах, половых органах мужчин. Известны случаи, когда чесоточные ходы обнаруживались в ногтях и даже в роговице глаза. Чесоточный ход обычно бывает не прямолинейный, a S-образно изогнутый или изломанный. На его поверхности при тщательном осмотре нередко видны черноватые точки, расположенные на одинаковом расстоянии одна от другой, которые представляют собой проделанные самкой клеща отверстия. Ход становится более отчетливо выраженным, если на него нанести, а потом обтереть ватой раствор какой-либо краски или йодной настойки вследствие проникновения в ход красящего вещества.
При более внимательном осмотре хода можно рассмотреть, что начальный конец хода представляется открытым, а другой конец закрытым в виде мельчайшего узелка или пузыря, включающего в себя самку клеща, которую можно легко извлечь при помощи копьевидной иглы или булавки. Для этого надо осторожно острием иглы приподнять покрышку конца хода и продвинуть иглу навстречу самке, которая нередко своими присосками плотно прикрепляется к инструменту и легко извлекается.
Для чесотки также характерны полиморфные высыпания за пределами ходов. Они представлены папулами, располагающимися на коже туловища и конечностей, изолированными везикулами, локализующимися на кистях. Папулы считают вторым по диагностической значимости признаком чесотки. Их характеризуют как эритематозные, уртикарные, милиарные, серопапулы, папуловезикулы, реже указывают на их фолликулярное расположение. Папулы преобладают на переднебоковых поверхностнях туловища, ягодицах, бедрах. Реже их можно видеть на стопах, спине (на лопатках или под ними), свободными от высыпаний всегда остаются лицо, волосистая часть головы, межлопаточная область.
На наличие везикул при чесотке указывают немногие авторы. При этом описание их внешнего вида имеется лишь в работах, опубликованных до 40х гг. Их называли «жемчужными везикулами», имеющими вид герпетических пузырьков, описывали как «беловатые, с перламутровым блеском, величиной с булавочную головку, невоспалительные», обращали внимание на их бледность, стойкость, более крупные размеры, чем при экземе. Везикулы немногочисленны, изолированно расположены, локализуются преимущественно на кистях. Везикулы в межпальцевых складках считаются патогномоничным симптомом чесотки.
В 1886 г. французский дерматолог Арди описал характерный для чесотки симптом – «некоторое количество гнойничков и корок на локтях», – впоследствии названный его именем. Этот симптом считается специфичным для чесотки и имеет большое значение в диагностике. В настоящее время симптом Арди встречается реже – у 7,3–20 % больных, преимущественно при распространенной осложненной чесотке. Обнаружено, что в 36 % высыпаний, характерных для симптома Арди, присутствуют клещи, яйца, экскременты.
И. А. Горчаков обращает внимание на диагностическую важность точечных кровянистых корочек на локтях и в их окружности в случаях начальной чесотки (симптом Горчакова).
Следует также обращать внимание на наличие кровянистых корочек и импетигинозных высыпаний в межягодичной складке с переходом на крестец (ромб Михаэлиса).
Клинические формы чесотки
1. Чесотка без чесоточных ходов. Встречается редко, обычно среди контактных лиц в очаге заражения. Заражение происходит при тесном телесном контакте с личинками, для превращения которых во взрослых самок, способных прокладывать ходы, необходимо не менее 2 недель. Наблюдается полиморфизм высыпных элементов – везикулы, фолликулярные папулы, кровянистые корочки, расчесы. Чесоточные ходы отсутствуют.
2. Чесотка чистоплотных, культурных людей. Развивается у лиц, часто моющихся в быту или по роду производственной деятельности (спортсмены, рабочие горячих и запыленных цехов и т. д.). Соответствует клинике типичной чесотки при минимальной выраженности проявлений: чесоточные ходы единичные, необильные фолликулярные папулы на местах типичной локализации.
3. Чесотка на фоне лечения кортикостероидными мазями. Эту форму называют также чесоткой incognito (стертая форма): отсутствуют специфические клинические симптомы заболевания. Характеризуется папулосквамозными, папуловезикулезными элементами, иногда выражен кератоз (огрубение кожи). Эта форма чесотки резистентна по отношению к кортикостероидной терапии.
4. «Норвежская» чесотка, названная так потому, что впервые была описана в 1848 г. Беком при обследовании им больных лепрой в Норвегии. Эта чесотка развивается на фоне заболеваний, сопровождающихся иммунодефицитом и при иммуносупрессивных состояниях (прием гормонов, цитостатиков), нарушениях периферической чувствительности (лепра, спинная сухотка, сирингомиелия, паралич и т. д.). Она характеризуется редкостью, трудностью диагностики: длится в течение нескольких месяцев и даже лет с момента начала заболевания и до момента установления диагноза. Это объясняется тем, что отсутствует зуд. Поражения затрагивают те участки тела, за которыми проводится обычно постоянный уход (лицо, волосистая часть головы, ногти). Кроме того, процесс характеризуется появлением массивных корок, напоминающих такие заболевания, как псориаз, болезнь Дарье, питириаз, гистиоцитоз. Помогает в правильной диагностике появление случаев заболевания чесоткой в окружении данного больного. Между слоями корок и под ними обнаруживаются большие скопления клещей на разных стадиях развития. Диагноз должен быть подтвержден микроскопическим исследованием чешуек на клещи.
5. Дизидрозиформные чесотки (dysidrosiformes) – контагиозные поражения ладоней и ступней, излеченные противочесоточными препаратами. Были описаны в США у усыновленных и удочеренных детей, вывезенных из Юго-Восточной Азии.
6. Узелковая чесотка (скабиозная лимфоплазия кожи). Возникает на местах чесоточных ходов, приуроченных к лентикулярным папулам, локализующимся на туловище, ягодицах и половых органах мужчин. В основе патогенеза лежат иммуноаллергические реакции с гиперплазией лимфоидной ткани – лимфом. Мучительный зуд, сохраняющийся от 1 до 6 месяцев после положенной терапии. Наличие узелков размером до 1 см, округлых или овальных, синюшного цвета, плотноватых на ощупь, часто с крупной кровянистой корочкой на поверхности. Для диагностики помогает признак Сезари – определение чесоточного хода путем пальпации, поскольку он немного возвышается над поверхностью кожи.
7. Грудничковая и детская чесотка. У детей до года чесотка характеризуется специфическими симптомами и расположением сыпи на определенных участках тела. Клиническая картина напоминает крапивницу и характеризуется большим количеством волдырей за счет расчесов, покрытых кровянистыми корочками. Волдыри располагаются в промежности, на мошонке, в подмышечных ямках. Характерные чесоточные ходы расположены на ладонях, подошвах. Часто поражаются лицо и кожа волосистой части головы. На лице значительно выражены экссудативные явления, что может послужить для постановки неправильного диагноза «экзема».
