М. Дроздова - Поликлиническая педиатрия: конспект лекций
Динамическое наблюдение осуществляется в течение 5 лет после перенесенного острого процесса. Ребенок наблюдается педиатром и нефрологом. Осмотр проводится раз в квартал на 1-м году, в последующем – 2 раза в год.
Полное обследование осуществляется 2 раза в год в момент госпитализации для реабилитации и включает исследование мочи, крови, выполнение биохимического анализа крови (определяются мочевина, креатинин, СРБ, общий белок и фракции, холестерин, электролиты), измерение АД, пробу Зимницкого, определение клиренса эндогенного креатинина, УЗИ почек, исследование глазного дна.
2. Хронический гломерулонефрит
Хронический гломерулонефрит – длительно текущее диффузное воспалительное заболевание гломерулярного аппарата почек, ведущее к склерозированию паренхимы органа и почечной недостаточности, протекающее в гематурической, отечно-протеинурической (нефротической) или смешанной форме.
Критерии диагностики: гипертензия, отеки, различной выраженности гематурия, протеинурия, цилиндрурия, диспротеине-мия, нарушения функции почек различной степени.
Ранняя реабилитация – это стационарное лечение обострения заболевания с использованием постельного режима, рационального питания, противовоспалительной терапии, гормонов, цитос-татиков, антисклеротических препаратов, антикоагулянтов и ан-тиагрегантов.
Поздняя реабилитация – лечение в местном санатории или санаторное лечение в поликлинике. Цели санаторной реабилитации – продолжение поддерживающей терапии, начатой в стационаре, коррекция режима и диеты с учетом формы, стадии заболевания, степени нарушения функции почек, санация очагов инфекции, профилактика интеркуррентных заболеваний, закаливание.
Рекомендуются щадящий режим с исключением физических и психических нагрузок, дополнительный дневной отдых, у школьников вводится дополнительный выходной день в неделю. Необходимо избегать охлаждений, контактов с инфекционными больными. После выписки из стационара ребенок 1–1,5 месяца должен находиться в домашних условиях, чтобы адаптация к обычному режиму проходила постепенно.
Диета зависит от клинической формы заболевания. При гема-турической форме хронического гломерулонефрита диета гипер-хлоридная, полноценная с максимальным содержанием витаминов. При нефротической форме необходимо несколько увеличить количество белка и включить в рацион продукты, богатые солями калия (изюм, курагу, чернослив, печеный картофель).
Назначение физических факторов ограничено. Очень осторожно можно проводить тепловые процедуры (электросветовые ванны, облучение поясничной области лампой соллюкс или лампой для инфракрасных лучей, нагретым песком). Рекомендуется индуктотермия области почек.
В предуремическом и уремическом периоде (при отсутствии сердечной недостаточности и нарушений мозгового кровообращения) применяют хвойные ванны, при наличии зуда кожи – крахмальные ванны с температурой воды 37–38 °C.
Восстановительное лечение, или вторичная профилактика, – проведение закаливающих процедур в поликлинике или на курорте с использованием бальнеогрязетерапии, ЛФК, климатотерапии. Курортной реабилитации подлежат дети в неактивной фазе заболевания, с нарушением функции почек не более I степени, через год после обострения заболевания.
Детям с нефротической формой гломерулонефрита показано лечение в сухом и жарком климате в летнее время. В условиях такого климата усиленная отдача воды через кожу приводит к снижению диуреза, вследствие этого создаются условия для выделения более концентрированной мочи.
Под влиянием тепла, сухого воздуха усиливается кожная перспирация, расширяются периферические сосуды, что рефлекторно расширяет сосуды почек и улучшает почечное кровообращение. Это положительно сказывается на функции почек. С интервалом в месяц показаны 1—2-месячные курсы приема почечного сбора.
Динамическое наблюдение. Участковый врач наблюдает ребенка не реже раза в 1,5–2 месяца. Консультации нефролога проводятся по необходимости. Дети с диспансерного учета не снимаются. Объем проводимых исследований: анализ мочи общий и по Аддису-Каковскому, проба Зимницкого, анализ крови общий и биохимический, общий белок, фракции, мочевина, креатинин, холестерин, электролиты, СРБ, сиаловая кислота, определение клиренса эндогенного креатинина, УЗИ почек, рентгенография по показаниям.
3. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит
Быстропрогрессирующий (злокачественный) гломерулоне-фрит – заболевание, характеризующееся быстрым развитием почечной недостаточности.
Критерии диагностики: нарастающая выраженность клинических проявлений гломерулонефрита, развитие почечной недостаточности, симптомы которой быстро прогрессируют.
Ранняя реабилитация заключается в немедленной госпитализации детей с подозрением на острый гломерулонефрит, строгом соблюдении всех предписаний врача, которые во многих случаях предупреждают быстрое прогрессирование болезни.
Очень большое значение имеют строгое соблюдение постельного режима, исключение физических и нервно-психических нагрузок, переохлаждения, особенно у детей подросткового возраста. Для улучшения функции почек в комплексной терапии используются антикоагулянты и антиагреганты.
Поздняя реабилитация на этапе санаторного лечения – это стабилизация воспалительного процесса, щадящий режим, полноценное питание с включением БАД, общеукрепляющее лечение, санация хронических очагов инфекции.
Поздняя реабилитация продолжается длительно, так как курортное лечение допускается только при отсутствии почечной недостаточности.
Динамическое наблюдение проводится в течение 5 лет. Объем обследований такой же, как при гломерулонефрите.
4. Пиелонефрит
Пиелонефрит – микробно-воспалительный процесс в чашеч-но-лоханочной системе и тубулоинтерстициальной ткани почек. Классификация По патогенезу:
1) первичный пиелонефрит;
2) вторичный пиелонефрит:
а) обструктивный, при анатомических аномалиях органов мочевой системы;
б) при дисэмбриогенезе почек;
в) при дисметаболических нефропатиях. По течению:
1) острый пиелонефрит;
2) хронический пиелонефрит:
а) манифестная рецидивирующая форма;
б) латентная форма.
По периоду:
1) обострение (активный);
2) обратного развития симптомов (частичная ремиссия);
3) ремиссии (клинико-лабораторная). По функции почек:
1) без нарушения функции почек;
2) с нарушением функции почек;
3) хроническая почечная недостаточность.
Критерии диагностики: интоксикация, повышение температуры, дизурия, боли в поясничной области, лейкоцитурия, бакте-риурия, микрогематурия, изменения в крови (ускоренное СОЭ, лейкоцитоз, нейтрофилез).
Ранняя реабилитация – это успешное лечение ребенка в период острых проявлений болезни с использованием охранительного режима, рационального питания, рациональной антибактериальной терапии с учетом чувствительности микрофлоры, свойств препарата и реактивности макроорганизма, кислотности мочи, аллергической настроенности организма.
Поздняя реабилитация проходит в местном санатории или поликлинике. Санаторное лечение оказывает общеукрепляющее воздействие, повышает иммунологическую реактивность, благоприятно влияет на психику ребенка.
Продолжается прерывистая (по 10 дней каждого месяца) антибактериальная терапия на фоне приема биопрепаратов и желчегонных средств.
Важным условием является обеспечение регулярного оттока мочи (мочеиспускание не реже раза в 3 ч), функционирования кишечника.
Проводятся контроль за состоянием мочеполовых органов, профилактика запоров, лечение гельминтозов. Широко используются лекарственные травы.
При проведении фитотерапии следует учитывать свойства трав оказывать противовоспалительное действие (толокнянка, чистотел, зверобой, ромашка, ягоды можжевельника, брусничный лист), усиливать регенерацию эпителия (шиповник, бессмертник, лепестки розы, лист брусники) или давать мочегонный эффект (петрушка, толокнянка, березовые почки).
При гипертонии и атонии мочевыводящих путей, а также для улучшения почечного кровотока можно использовать отвар овса.
Фитотерапия рекомендуется в перерыве между курсами антимикробных препаратов. Обосновано назначение трав с различным действием. Рекомендуется проводить смену настоев трав через каждые 10–12 дней. В период приема растительных мочегонных средств необходимо включать в диету продукты, богатые калием (изюм, курагу, печеный картофель, свежую морковь). Следует повысить питьевой режим на 20–30 % для восполнения жидкости, назначить отвары кураги, шиповника, сухофруктов, брусничного или клюквенного морса.
Ребенок находится на щадящем режиме с исключением больших физических нагрузок, спортивных соревнований. Показаны занятия физкультурой в специальной группе, обязательно проведение гигиенической гимнастики по утрам. Запрещается плавание. Санируют хронические очаги инфекции.
