Елена Мурадова - Детские инфекционные заболевания. Конспект лекций
Острая фаза заболевания продолжается 4–9 дней, болевые ощущения проходят за 2–4 дня до полного заживления язв. В некоторых случаях раньше всего в процесс вовлекаются миндалины, что дает основание заподозрить бактериальную природу тонзиллита.
Отсутствие эффекта от антибиотиков позволяет исключить подозрение на бактериальную ангину, а появление везикул на слизистой оболочке ротовой полости – уточнить диагноз.
4. Рецидивирующий стоматит характеризуется изолированными изменениями, локализующимися на мягком небе или вблизи губ и сопровождающимися повышением температуры.
5. Массивное инфицирование вирусом герпеса измененной экзематозной кожи сопровождается развитием герпетической экземы, которая может протекать легко и быть незамеченной без специальных клинических и лабораторных исследований, в тяжелой форме может закончиться смертью. В типичных случаях на месте экзематозных изменений появляются многочисленные пузырьки. Новые высыпания могут появляться на протяжении 7–9 дней. Вначале они бывают изолированными, но потом группируются и непосредственно примыкают к участку здоровой кожи. Эпителий может отслаиваться. Заживление обычно происходит с образованием рубца. Температура тела повышается до 39,4—40,6 °C и остается на этом уровне в течение 7—10 дней, другие системные реакции варьируются. Рецидивирующие формы наблюдаются при хронических атопических поражениях кожи. Общие нарушения в этих случаях выражены слабо и проявляются реакциями гиперергии. Заболевание может закончиться летально из-за тяжелых физиологических нарушений в связи с обезвоживанием, выведением электролитов и белков через поврежденную кожу, из-за распространения инфекции на ЦНС или другие органы, а также из-за присоединения вторичной инфекции.
Дифференциальный диагноз с экземой после противооспенной вакцинации проводят путем исключения факта недавней вакцинации, а также на основании типичного герпетического вида пузырьков. Точно и быстро подтвердить диагноз возможно при исследовании их под электронным микроскопом.
6. Инфицирование глаз. Первичная инфекция вирусом герпеса и ее рецидивы проявляются конъюнктивитом и кератоконъюнктивитом. При первичной инфекции увеличиваются и уплотняются околоушные лимфатические узлы. У новорожденных могут развиться катаракта, хориоретинит и увеит.
Диагноз можно заподозрить при появлении герпетических пузырьков на веках и подтвердить его путем выделения вируса. Дифференциальный диагноз проводится с высококонтагиозным кератоконъюнктивитом, вызываемым одним из серотипов аденовируса.
7. Герпес в области наружных половых органов чаще всего встречается у подростков и юношей при заражении половым путем и обычно бывает обусловлен HVH-2. От 5 до 10 % лиц заражаются HVH-1. Если у больного отсутствуют антитела к вирусу герпеса, то у него развиваются общие нарушения (повышается температура тела, увеличиваются регионарные лимфатические узлы, начинается дизурия). У женщин в процесс могут быть вовлечены влагалище и вульва, однако первично инфекция локализуется на шейке матки. Частые рецидивы проявляются только со стороны шейки матки, не сопровождаются клинической симптоматикой и служат источником инфицирования новорожденного, проходящего через родовые пути.
8. Системная инфекция. Новорожденные в большинстве случаев заражаются во время родов при прохождении через родовые пути, инфицированные вирусом HVH-2, или при разрыве плодного пузыря. У многих таких детей отсутствуют характерные кожные проявления герпеса, у некоторых из них могут быть другие поражения (болезнь гиалиновых мембран, бактериальная пневмония, не поддающаяся действию антибиотиков, или септицемия). Диагноз системной герпетической инфекции в этих случаях можно поставить только при особой настороженности в отношении этого заболевания и после проведения соответствующих лабораторных исследований.
Клинические проявления развиваются в течение первых 2 недель и заключаются в характерных поражениях кожи, заторможенности, ребенок плохо берет грудь, отмечаются постоянный ацидоз, увеличение печени, пневмонит, менингоэнцефалит и кровоточивость.
При недостаточном лечении или его отсутствии заболевание прогрессирует и заканчивается летально. Клинические проявления менингоэнцефалита обычно развиваются на 11—20-й день после родов у доношенного ребенка.
Около 70 % детей, госпитализированных по поводу только кожных проявлений герпеса, в последующем приобретают системную форму этой инфекции. Локализованные формы заканчиваются летально лишь в редких случаях, но у 12 % таких детей возникают неврологические нарушения.
9. Менингоэнцефалит. У новорожденных его вызывает обычно HVH-2, а в более старших возрастных группах – HVH-1. Патогенез его остается неизвестным, но он может развиться даже у иммунных лиц, в крови которых циркулируют антитела к вирусу простого герпеса.
Диагностика. Диагноз основывается на двух из следующих признаков:
1) типичной клинической картине;
2) выделении вируса герпеса;
3) определении специфических нейтрализующих антител;
4) характерных клетках в отпечатках или биоптате.
Дифференциальный диагноз. Инфекцию простого герпеса дифференцируют с опоясывающим герпесома, энтеровирусной инфекцией, аденовирсуным кератоконъюнктивитом, вакцинальной экземой.
Прогноз зависит от клинической формы. При локализованных формах прогноз благоприятный. При генерализованных – серьезный, особенно тяжелый при герпетических энцефалитах, менингоэнцефалитах, врожденном герпесе и заболеваниях новорожденных.
Лечение. При локализованных поражениях кожи и слизистых оболочек назначают местно 0,25 %-ную оксолиновую мазь, 0,5 %-ную мазь «Флореналь», 0,25—0,5 %-ную теброфеновую мазь, 0,25—0,5 %-ную риодоксоловую мазь, а также мазь «Ацикловир» и другие противовирусные препараты. При кератитах – противовирусный препарат ЙДУР (5 йод-2-дезоксиуридин) в виде мазей, растворов, а также аденин арабинозид. Обработку пораженных участков кожи и слизистых производят с использованием антисептических средств: 1–2 %-ным спиртовым раствором бриллиантового зеленого, 1–3 %-ным спиртовым раствором метиленового синего, при герпетических стоматитах – 3 %-ным раствором перекиси водорода. Местно применяют обезболивающие средства (анестезин, лидокаин).
При тяжелых формах заболевания назначают бонафтон, местно – бонафтоновую мазь, внутривенное введение ЙДУРа, противовирусные препараты (аденин арабинозид, высокоактивный лейкоцитарный интерферон, ацикловир, виролекс, рибавирин и др.) с целью предотвращения прогрессирования местных проявлений и предупреждения диссеминирования инфекции.
При рецидивирующем течении болезни показаны общеукрепляющие и стимулирующие средства. Антибактериальная терапия проводится только при наслоении вторичной бактериальной инфекции. Кортикостероидные гормоны противопоказаны. Ацикловир назначается с целью предупреждения диссеминации слизисто-кожных герпетических проявлений у детей с иммунной недостаточностью. Местное применение ацикловира способствует заживлению язв, оральное и внутривенное – снижению частоты рецидивов.
Профилактика. Большое значение имеет закаливание детей и формирование общегигиенических навыков. Для предупреждения внутриутробного инфицирования плода при наличии клинических признаков герпетической инфекции у беременной женщины рекомендуется введение иммуноглобулина, при обнаружении инфекции непосредственно перед родами – кесарево сечение.
4. Ветряная оспа
Характерным признаком при ветряной оспе служит последовательное появление типичных пузырьков на коже и слизистых оболочках на фоне незначительных общих нарушений.
Эпидемиология. Заболевание высококонтагиозное. Пик заболеваемости приходится на возрастную группу 5–9 лет, но заболевают лица любого возраста, в том числе новорожденные. Вторичные случаи заболеваний среди восприимчивых к ветряной оспе лиц, контактировавших с больным в семье, составляют примерно 90 %. Реакция связывания комплемента является наиболее широко используемым тестом, но чувствительность его невысока. Более информативными считаются тест с флюоресцентными антителами к мембранным антигенам, иммуногемагглютинация, иммуноферментный анализ.
Инфекция распространяется капельным или контактным путем, вспышки ее наблюдаются в период с января по май. Возбудитель содержится в жидкости пузырьков, но в отличие от натуральной оспы не определяется в корках. Больной представляет эпидемическую опасность за сутки до появления высыпаний и в течение последующих 7–8 дней, пока все пузырьки не покроются корками. Эпидемии часто наступают после контакта с больным опоясывающим герпесом. Повторные случаи заболевания редки.
